FISIOTERAPIA NEUROINTENSIVA E OS CUIDADOS COM A HIPERTENSÃO CRANIANA (PHYSICAL THERAPY NEURO INTENSIVE AND CRANIAL HYPERTENSION'S CARE)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Dentre os cuidados que se deve ter com os pacientes neurológicos críticos, destaca-se a medida da pressão intracraniana. Seu aumento, também chamado de Hipertensão Intracraniana, pode causar ou majorar danos teciduais no cérebro e, consequentemente, prejudicar suas funções temporária ou permanentemente.

As principais causas da hipertensão craniana no adulto são: os traumatismos crânio-encefálico, sobretudo os fechados; o acidente vascular encefálico; e as craniotomias. Ressalvando-se ainda as etiologias extra-encefálicas: cárdio-circulatórias, destacando-se a hipertensão arterial sistêmica; respiratórias e metabólicas, ressaltando-se os tumores e as alterações gasométricas; e mecânicas, provocadas, sobretudo, pela postura e manipulação inadequadas do paciente.

A pressão existente dentro da caixa craniana está relacionada com o equilíbrio entre um componente estático: o diâmetro da calota craniana, e três dinâmicos: o parenquimatoso, constituído pelas estruturas encefálicas; o liquórico, determinado pelo líquido cefalorraquidiano das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóideo; e o vascular cerebral, estabelecido pelos valores instantâneos de sangue circulante no cérebro. Assim, quaisquer alterações de demanda: liquórica, parenquimatosa ou sanguínea, provocarão o episódio hipertensivo, pois a mínima capacidade de expansão da calota craniana, sobretudo no adulto, agrava a distorção nas relações entre os referidos componentes e, consequentemente, na medida de pressão no interior do crânio. Contudo, a Pressão Intra Craniana é normalmente avaliada pela coação do líquido cefalorraquidiano sobre os tecidos cerebrais. Seus limites fisiológicos estão entre de 5 e 15 mmHg, e o episódio hipertensivo será identificado  nos casos de majoração deste limite máximo.

O quadro clínico da hipertensão craniana de instalação subaguda ou crônica inclui: cefaléia, estase venosa, edema de papila e eventuais hemorragias peripapilares, estrabismo convergente, hérnias encefálicas, alterações visuais, vertigens, zumbidos, crises convulsivas, distúrbios neurovegetativos e de consciência, diversas alterações mentais: déficit de memória, de atenção, de orientação, apatia, depressão e alterações de personalidade.

FIGURA 1: Herniações cerebrais:
a. hérnia do giro do cíngulo;

b. hérnia transtentorial: uncus temporal;

c. hérnia central;

d. hérnia lobular parietal;

e. hérnia da amígdala (tonsilar).

FONTE: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/vse_i_52.jpg

Figura 2: RNM mostrando hematoma epidural e hérnia uncal

FONTE: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5c/Brain_herniation_MRI.jpg/230px-Brain_herniation_MRI.jpgiação uncal

Dentre as formas de se minorar a hipertensão craniana, ressalta-se à prática clínica da fisioterapia neurointensiva o controle dos fatores extra-encefálicos, que mostram ter significantes efeitos na circulação cerebral e consequentemente, na pressão intracraniana. Assim, o fisioterapeuta neurointensivista deve voltar-se para as rédeas e monitoração de quesitos como: os níveis de dióxido de carbono e oxigênio, uma vez que, tanto a hipercapnia quanto a hipoxemia podem provocar a hipertensão craniana; a primeira por causar uma vasodilatação cerebral, a segunda por induzir a elevação do fluxo sanguíneo cerebral. Deve tomar ainda outras providências: manter sempre o paciente em decúbito elevado entre 30 e 45°, para que a gravidade facilite o retorno venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea; posicionar sempre a cabeça em linha média para evitar a compressão dos vasos do pescoço e, consequentemente, a perfusão cerebral irregular; evitar ou, se for extremamente necessário, realizar com cautela algumas manobras e técnicas fisioterapêuticas que, de per si, podem gerar aumento da pressão intracraniana: compressão e descompressão do tórax, percussão torácica, drenagem postural e aspiração traqueal.

Uma alternativa sugerida para se realizar tais procedimentos com menos riscos ao paciente, é fazer, previamente à fisioterapia respiratória, uma estimulação sensorial parassimpática utilizando técnicas do método Rood.

FIGURA3: Algorítimo do manejo da hipertensão craniana.
FONTE: Katia M. Giugno; et al. 2003.

REFERÊNCIAS:

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CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Hipertensão intracraniana. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562, out./dez. 1998.

ERSSON, U. et al: Observations on intracranial dynamics during respiratory physiotherapy in unconscious neurosurgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 34: 99 - 103, 1990.

GUYTON, A. C.: Fisiologia Humana. 10ª.ed., R.J.: Guanabara Koogan, 2002.

KATIA M. Giugno; TÂNIA R. Maia; CLÁUDIA L. Kunrath; JORGE J. Bizzi. Tratamento da hipertensão intracraniana. Jornal de Pediatria, 0021-7557/03/79-04/287. 2003.

ROSANA A. Thiesen; DESANKA Dragosavac; AUGUSTO C. Roquejani; ANTÔNIO L.E. Falcão; SEBASTIÃO Araujo; VENÂNCIO P. Dantas Filho; ROSMARI A.R.A. Oliveira; RENATO G.G. Terzi. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arq Neuropsiquiatria 63(1):110-113, 2005.



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