ORIENTAÇÃO EDUCATIVA EM PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÔNICOS: REMÉDIO PARA O PROBLEMA SOCIAL DA DEMANDA REPRIMIDA NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA? (EDUCATIONAL GUIDANCE IN CHRONIC NEUROLOGICAL PATIENTS: MEDICINE TO THE PROBLEM OF SOCIAL SERVICES PUBLIC PHYSIOTHERAPY'S PENT-UP DEMAND?)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
 

É bastante comum encontrarmos, nos mais diversos serviços públicos de fisioterapia, enormes listas de espera de pacientes neurológicos. São geralmente pessoas com anos de seqüela, que já passaram por diversos outros serviços e permanecem em busca de algum lugar que os acolha, lhes preste alguns cuidados e lhes alimentem esperanças.

Este fragmento da realidade na fisioterapia neurofuncional pública, é o retrato de uma sociedade mal assistida em seu direito fundamental à saúde; desde a atenção primária (medicina preventiva), que por inexistir ou funcionar inadequadamente, é incapaz de prevenir certas doenças como a hipertensão arterial, sobretudo na população SUS dependente, ocasionando registros crescentes, de pacientes cada vez mais jovens, vítimados pelo AVC; até a atenção terciária (Reabilitação), que se mostra falha na assistência (pois lhes faltam profissionais nos centros e ambulatórios públicos; ou, quando tem um contingente satisfatório, estes não conseguem prestar um serviço de qualidade, pois lhes faltam: estrutura física, motivação financeira, e o pior de tudo, apreço profissional).

Os resultados de tudo isto são os ambulatórios e clínicas superlotadas com listas infindas de espera, das quais muitos pacientes jamais chegarão a ser contemplados com uma vaga; pacientes mal reabilitados, com grandes seqüelas, majoradas pela demora no início de seus tratamentos e pelos péssimos serviços terapêuticos que lhes são prestados; e uma insatisfação generalizada com o sistema de saúde e especificamente com os serviços públicos de fisioterapia.

Algumas ações são esquadrinhadas como tentativa de solução ou minimização deste problema. É comum, por exemplo, que certas famílias busquem na justiça a solução para seu “problema particular” e conseguem, por decisão judicial, fundamentado na Constituição: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, o atendimento de seu ente querido. Porém, esta solução é apenas um paliativo, pois, por traz deste sujeito que está recebendo atendimento, estão inúmeros outros que sofrem o amargor da desassistência.

Certamente, para que os direitos sociais sejam efetivados, depende-se da existência de recursos por parte do Estado, ou seja, os direitos serão efetivados na medida do possível. Contudo, este princípio, a RESERVA DO POSSÍVEL, não deve sobremaneira constituir um empecilho à efetivação dos direitos fundamentais sociais, sobretudo à saúde. Não se pode usar este princípio simplesmente para limitar a efetivação dos direitos, mas para administrá-los de forma mais equânime e, consequentemente, mais justa e eficiente. Deve-se, pois, otimizar o gerenciamento dos serviços, eleger prioridades e buscar estratégias que possibilitem a maior cobertura possível destes direitos à população.

Algumas sugestões práticas para a resolução desta querela são:

·         Adoção de um protocolo com procedimentos, critérios de admissão e alta bem definidos (o que melhorará a qualidade da reabilitação dos paciente e, consequentemente, a rotatividade destas pessoas nos serviços);

·         Formação de grupos de orientação e treinamento de cuidadores para pacientes crônicos já em fase final de reabilitação;

·         Formação de grupos de orientação e treinamento de cuidadores para pacientes crônicos sequelados que não tiveram tratamento adequado nos momentos iniciais da doença;

·         Formação de grupos de estudo (estudos de caso, treinamentos, seminários) entre os membros da equipe.

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Estamos iniciando um grupo de orientações para pacientes com Lesão Medular, Parkinson e AVC; crônicos e que estão em lista de espera há mais de seis meses. Será escolhido um dia na semana em que estes pacientes serão recrutados, avaliados, orientados (juntamente com seus acompanhantes/cuidadores) e remarcados periodicamente (mensalmente ou trimestralmente, a depender do caso), para revisões e novas orientações. Esperamos, com esta medida, melhorarmos a qualidade do serviço que prestamos em nosso ambulatório e, futuramente, quiçá, ampliemos os grupos. 
FICA A SUGESTÃO.

FIGURA: MODELO DE CARTILHA UTILIZADO NAS ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES. 
FONTE: DO AUTOR.

REFERÊNCIAS:

PORTAL SISREG. Princípios do SUS. http://www.portalsisreg.epm.br/conteudo/principios.htm. 2004. Acesso: 26/01/12

GUERRA, Sidney; EMERIQUE, Lilian Márcia Balmant. O princípio da dignidade da pessoa humana e o mínimo existencial. Revista da Faculdade de Direito de Campos, Ano VII, Nº 9 - Dezembro de 2006.

WANG, Daniel Wei Liang. Reserva do possível, mínimo existencial e direito à saúde: algumas aproximações. Rev. Direito Sanit.,  São Paulo,  v. 10,  n. 1, jul.  2009 .   Disponível em <http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-41792009000100016&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  27  jan.  2012.

FIGUEIREDO,Márcia de Menezes Paranhos, BARBOSA, Márcia Cristina Catarino, MOREIRA, Maria Cecília Santos. Avaliação de um manual de exercícios domiciliares para pacientes externos de um ambulatório de bloqueio

Neuromuscular. ACTA FISIATR 2005; 12(1): 7-10

O Guia do Fisioterapeuta. Orientações domiciliares para hemiplégicos, tudo o que você sempre quis que os familiares soubessem, mas que ninguém jamais divulgou na internet.  http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2010/04/mobilidade-no-leito-para-hemiplegicos.html. Acesso em: 26/01/12.

“A eficiência e a eficácia devem ser buscadas constantemente em nossa profissão e sobretudo em nossa vida, para que possamos ser melhores ao nosso próximo”.

FISIOTERAPIA NEUROINTENSIVA E OS CUIDADOS COM A HIPERTENSÃO CRANIANA (PHYSICAL THERAPY NEURO INTENSIVE AND CRANIAL HYPERTENSION'S CARE)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Dentre os cuidados que se deve ter com os pacientes neurológicos críticos, destaca-se a medida da pressão intracraniana. Seu aumento, também chamado de Hipertensão Intracraniana, pode causar ou majorar danos teciduais no cérebro e, consequentemente, prejudicar suas funções temporária ou permanentemente.

As principais causas da hipertensão craniana no adulto são: os traumatismos crânio-encefálico, sobretudo os fechados; o acidente vascular encefálico; e as craniotomias. Ressalvando-se ainda as etiologias extra-encefálicas: cárdio-circulatórias, destacando-se a hipertensão arterial sistêmica; respiratórias e metabólicas, ressaltando-se os tumores e as alterações gasométricas; e mecânicas, provocadas, sobretudo, pela postura e manipulação inadequadas do paciente.

A pressão existente dentro da caixa craniana está relacionada com o equilíbrio entre um componente estático: o diâmetro da calota craniana, e três dinâmicos: o parenquimatoso, constituído pelas estruturas encefálicas; o liquórico, determinado pelo líquido cefalorraquidiano das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóideo; e o vascular cerebral, estabelecido pelos valores instantâneos de sangue circulante no cérebro. Assim, quaisquer alterações de demanda: liquórica, parenquimatosa ou sanguínea, provocarão o episódio hipertensivo, pois a mínima capacidade de expansão da calota craniana, sobretudo no adulto, agrava a distorção nas relações entre os referidos componentes e, consequentemente, na medida de pressão no interior do crânio. Contudo, a Pressão Intra Craniana é normalmente avaliada pela coação do líquido cefalorraquidiano sobre os tecidos cerebrais. Seus limites fisiológicos estão entre de 5 e 15 mmHg, e o episódio hipertensivo será identificado  nos casos de majoração deste limite máximo.

O quadro clínico da hipertensão craniana de instalação subaguda ou crônica inclui: cefaléia, estase venosa, edema de papila e eventuais hemorragias peripapilares, estrabismo convergente, hérnias encefálicas, alterações visuais, vertigens, zumbidos, crises convulsivas, distúrbios neurovegetativos e de consciência, diversas alterações mentais: déficit de memória, de atenção, de orientação, apatia, depressão e alterações de personalidade.

FIGURA 1: Herniações cerebrais:
a. hérnia do giro do cíngulo;

b. hérnia transtentorial: uncus temporal;

c. hérnia central;

d. hérnia lobular parietal;

e. hérnia da amígdala (tonsilar).

FONTE: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/vse_i_52.jpg

Figura 2: RNM mostrando hematoma epidural e hérnia uncal

FONTE: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5c/Brain_herniation_MRI.jpg/230px-Brain_herniation_MRI.jpgiação uncal

Dentre as formas de se minorar a hipertensão craniana, ressalta-se à prática clínica da fisioterapia neurointensiva o controle dos fatores extra-encefálicos, que mostram ter significantes efeitos na circulação cerebral e consequentemente, na pressão intracraniana. Assim, o fisioterapeuta neurointensivista deve voltar-se para as rédeas e monitoração de quesitos como: os níveis de dióxido de carbono e oxigênio, uma vez que, tanto a hipercapnia quanto a hipoxemia podem provocar a hipertensão craniana; a primeira por causar uma vasodilatação cerebral, a segunda por induzir a elevação do fluxo sanguíneo cerebral. Deve tomar ainda outras providências: manter sempre o paciente em decúbito elevado entre 30 e 45°, para que a gravidade facilite o retorno venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea; posicionar sempre a cabeça em linha média para evitar a compressão dos vasos do pescoço e, consequentemente, a perfusão cerebral irregular; evitar ou, se for extremamente necessário, realizar com cautela algumas manobras e técnicas fisioterapêuticas que, de per si, podem gerar aumento da pressão intracraniana: compressão e descompressão do tórax, percussão torácica, drenagem postural e aspiração traqueal.

Uma alternativa sugerida para se realizar tais procedimentos com menos riscos ao paciente, é fazer, previamente à fisioterapia respiratória, uma estimulação sensorial parassimpática utilizando técnicas do método Rood.

FIGURA3: Algorítimo do manejo da hipertensão craniana.
FONTE: Katia M. Giugno; et al. 2003.

REFERÊNCIAS:

BRIMIOULLE, S. et al: Effects of positioning and exercise on intracranial pressure in a neurosurgical intensive care unit. Physical Therapy. 77: 1682 - 1689, 1997.

CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Hipertensão intracraniana. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562, out./dez. 1998.

ERSSON, U. et al: Observations on intracranial dynamics during respiratory physiotherapy in unconscious neurosurgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 34: 99 - 103, 1990.

GUYTON, A. C.: Fisiologia Humana. 10ª.ed., R.J.: Guanabara Koogan, 2002.

KATIA M. Giugno; TÂNIA R. Maia; CLÁUDIA L. Kunrath; JORGE J. Bizzi. Tratamento da hipertensão intracraniana. Jornal de Pediatria, 0021-7557/03/79-04/287. 2003.

ROSANA A. Thiesen; DESANKA Dragosavac; AUGUSTO C. Roquejani; ANTÔNIO L.E. Falcão; SEBASTIÃO Araujo; VENÂNCIO P. Dantas Filho; ROSMARI A.R.A. Oliveira; RENATO G.G. Terzi. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arq Neuropsiquiatria 63(1):110-113, 2005.



http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5c/Brain_herniation_MRI.jpg/230px-Brain_herniation_MRI.jpg

http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/vse_i_52.jpg