quinta-feira, 8 de novembro de 2012


QUE ESTE NATAL E O ANO QUE ESTÁ POR VIR
SEJAM REPLETOS DE FELICIDADES E REALIZAÇÕES
A TODOS.

COM OS MELHORES VOTOS

Gleidson Medeiros

segunda-feira, 24 de setembro de 2012

O DILEMA DA ALTA DOS PACIENTES NEUROLÓGICOS NOS CENTROS DE REABILITAÇÃO E SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA.


THE DILEMMA OF HIGH  OF NEUROLOGICAL'S PATIENTS IN REHABILITATION'S CENTERS AND PHYSICAL THERAPY SERVICES .

A concessão de alta do tratamento de pacientes neurológicos vem se mostrando um crescente dilema para os serviços de fisioterapia e centros de reabilitação.
Por um lado, os pacientes e familiares lutam pela manutenção do tratamento, muitas vezes motivados pela esperança de que um dia o convalescente irá se reestabelecer completamente, libertando-se das sequelas e, consequentemente, de suas limitações; pela integração social que a fisioterapia promove, sendo esta, em alguns casos, a única atividade da qual o paciente participa fora de casa; ou pelo conforto que o familiar sente em saber que o seu ente está recebendo algum tipo de cuidado. Por outro, a reabilitação prolongada costuma causar nestas pessoas uma relação de dependência, seja pela ligação afetiva que se forma, ou pela comodidade do sujeito de não ser reinserido no mercado de trabalho, pois enquanto estiver em tratamento recebe os benefícios previdenciários, transporte gratuito para cuidadores, etc. Estes fatores podem dificultar a decisão técnica de concessão da alta do indivíduo.
 Não são raras, portanto, as ocasiões em que o fisioterapeuta encerra o tratamento, e os pacientes recorrem aos médicos para reencaminhá-los; ou buscam a justiça, com o argumento de que a saúde é um direito fundamental, que deve ser garantido ininterruptamente e que o fisioterapeuta não poderá jamais dispensá-lo dos seus cuidados; também é bastante comum que estes pacientes façam uma espécie de rodízio nos diversos centros de reabilitação/fisioterapia de suas cidades. O resultado de tudo isto são serviços superlotados de pacientes neurológicos crônicos, sem prognóstico de recuperação; e filas imensas de pacientes agudos, necessitando de atendimento, correndo o risco de perderem seu tempo de plasticidade e, consequentemente, o potencial de reabilitação, pela morosidade de sua admissão ao tratamento.
Como já comentado em texto anterior, apesar da saúde ser um direito fundamental, extensivo a todos (princípio da universalidade), os recursos do Estado muitas vezes não são suficientes, ou não são adequadamente geridos para que se possa atender a todos de forma plena. Assim sendo, as equipes de reabilitação devem procurar estratégias que viabilizem a garantia de um mínimo de assistência digna à saúde dos usuários. Para isto, se faz necessário, além da melhoria estrutural dos locais de atendimento e da ampliação dos recursos humanos (o que nem sempre é possível), uma otimização na organização funcional destas instituições. Tal reestruturação deve ser pautada em alguns quesitos: critérios de elegibilidade, avaliação cinético funcional, objetivos terapêuticos bem definidos e o esclarecimento do paciente e do acompanhante.
Os critérios de elegibilidade devem funcionar como instrumentos capazes de facilitar a dinâmica dos tratamentos. Sua classificação é normalmente fundamentada em aspectos formais, ou seja, aqueles expressos no regimento do centro ou serviço de reabilitação; e cinético-funcionais, aqueles determinados pelas condições clínicas, funcionais e pela evolução do paciente.
A partir desta divisão, os indivíduos podem ser elencados nas seguintes categorias: (1) Elegível para o tratamento: quando o paciente e os familiares têm expectativas adequadas quanto ao processo de reabilitação; não existem aspectos sociais ou cognitivos e emocionais que impeçam a adesão ao tratamento; há prognóstico de ganhos funcionais e o sujeito se encontra clinicamente estável. (2) Elegível parcialmente para o tratamento: quando há a possibilidade, a partir de intervenções específicas, de trazer benefícios ao paciente, mesmo quando este apresente quesitos que indiquem inelegibilidade. Estão incluídos, nesta perspectiva, pessoas com histórico de alcoolismo ou psicopatologia ativa; aqueles que apesar de terem completado o programa de reabilitação em outros centros (não havendo, portanto, indicação de repetição do tratamento), podem ser admitidos no serviço para controle de situações específicas (dor, adaptação de uma nova órtese, prótese, equipamento auxiliar de locomoção, cadeira de rodas); ou àqueles que sofreram novas demandas. Nestes casos, o paciente é eleito apenas para intervenções pontuais. (3) Inelegível no momento: quando a existência de quaisquer fatores de exclusão impossibilita os usuários de serem inseridos no programa de reabilitação ou no acompanhamento, porém, com a adequação desses fatores, tal condição poderá ser modificada no futuro próximo. Nessa categoria estão os pacientes com instabilidade clínica; comorbidades inadequadamente diagnosticadas ou controladas, que após um atendimento médico específico podem ser incluídos. Existem ainda aqueles que não dispõem de condução para levá-los à instituição. Contudo, com a intervenção do Estado ou de familiares e amigos, é possível conseguir o transporte, viabilizando o tratamento. (4) Inelegível: é o paciente que não tem prognóstico de reabilitação porque já completou o programa em outra ocasião ou em outro serviço; é aquele cuja família já está adequadamente treinada, ainda que alimentando falsas expectativas de ganhos somatórios com a realização de outras intervenções; ou aquele paciente cujas condições clínicas, sociais ou psicológicas definitivamente não permitem a participação no programa de reabilitação ou em intervenções terapêuticas pontuais.
Durante a triagem, é importante a realização de esclarecimentos sobre a impossibilidade de tratamento permanente, devendo ser apresentada uma previsão de sessões baseadas em objetivos terapêuticos, na colaboração e participação do paciente e na natureza da patologia da qual necessita cuidados. Propõe-se, por exemplo, uma expectativa de 3 meses de terapia para pacientes com paralisia facial, 6 meses para tratamento de outras doenças neurológicas periféricas, 10 meses para doenças piramidais (AVC, TRM, TCE, etc), e 12 meses para as doenças degenerativas/progressivas e extrapiramidais. Apesar de razoáveis, estes prazos devem ser flexíveis, e o profissional juntamente com o paciente e seu acompanhante, devem se esforçar para cumprirem os objetivos propostos à reabilitação neste período.
Finalmente, uma boa avaliação e um intenso trabalho de orientação, aliados ao empenho do paciente com o tratamento, servirão como termômetro para o fisioterapeuta poder decidir, com segurança, uma alta participativa, consciente e eficaz.
Observados estes critérios, é possível uma maior eficiência no processo de reabilitação dos pacientes neurológicos, uma vez que tais medidas resultarão em um aumento na qualidade da assistência, melhor organização das demandas e, consequentemente, maior celeridade no atendimento daqueles que integram as intermináveis listas de espera.

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS: Fisioterapeuta especialista em avaliação cinético funcional, fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto – CRA, Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN, autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA, Aluno do curso de Direito da UFRN.

terça-feira, 21 de agosto de 2012

FISIOTERAPIA NEUROINTENSIVA PARTE 2


The Neurointensive Physiotherapy - Part 2


GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Atualmente observamos um crescimento expressivo nas áreas de abrangência da fisioterapia, dentre as quais, destaca-se o setor hospitalar, mais especificamente a terapia intensiva. Uma vertente desta área, que muito incipientemente vem se desenvolvendo, é a fisioterapia neurofuncional em pacientes críticos, que em um texto anterior, denominamos de fisioterapia neurointensiva.
O estudo e atuação nesta área teve sua relevância argumentada em ocasião passada, de modo que, aprofundamos especificamos tal contexto nestas linhas, ao discorrermos acerca da mobilização passiva destes pacientes. Destacando-se, obviamente, neste relato, os critérios de se aplicar tal recurso terapêutico, as técnicas possivelmente utilizadas e suas repercussões clínicas e fisiológicas.
Importante se faz ressaltar que, os pacientes críticos, comatosos ou não que se encontram em um leito de UTI, estão monitorados 24 horas por dia, muitas vezes com inúmeros acessos e fazendo uso de diversas drogas, podendo ou não fazerem uso de assistência ventilatória.
Habitualmente recebem; além dos cuidados médicos e de enfermagem; a assistência fisioterapeutica, que geralmente se restringe aos procedimentos respiratórios. Entendemos, entretanto, que esta restrição obsta à recuperação precoce do sujeito, pois o deixa desguarnecido quanto ao cuidados dos demais sistemas, por exemplo o neurológico e o musculoesquelético.
O fisioterapeuta neurofuncional deve se fazer presente à equipe para justamente, preencher esta lacuna, com a eficiência e segurança necessárias à escolha e aplicação das técnicas mais adequadas ao caso concreto. Para isto, o profissional é treinado a observar certos critérios clínicos essenciais: estabilidade hemodinâmica, pressão craniana, nível de consciência, gasometria, condições musculares e articulares, complicações clínicas, etc.
Um paciente comatoso, mesmo que não responda aos comandos, pode ser beneficiado, por exemplo, com a técnica da mobilização passiva, pois o simples fato de movimentá-lo regularmente no leito:
1-       Dinamiza a circulação periférica, prevenindo diversas complicações vasculares, dentre as quais: a TVP e as escaras;
2-      Promove a movimentação de fibras musculares e fusais, mantendo dessa forma a qualidade muscular;
3-      Gera leves tensionamentos nos tendões e em suas inserções ósseas, favorecendo a manutenção do cálcio ósseo e prevenindo a formação de aderências músculo-temdíneas;
4-      Ativa os receptores articulares, que mandam mensagens proprioceptivas ao sistema nervoso central, facilitando a atividade cerebral e neuromotora;
5-      Estimula a produção de líquido sinovial, o que favorece a manutenção das amplitudes articulares;
6-      Abreviando, consequentemente, a recuperação motora do indivíduo após sua saída da UTI.

A figura abaixo ilustra o quadril de um paciente que sofreu um traumatismo crânio encefálico, permaneceu 45 dias em uma unidade de terapia intensiva, recebendo somente fisioterapia respiratória. Observe a imensa área de calcificação que se formou em torno dos quadris, reduzindo gravemente sua amplitude. Como consequência, o paciente evoluiu com uma deformidade que o impossibilitou mecanicamente à reabilitação da marcha em uma fase tardia do tratamento, apesar de apresentar totais condições neurológicas.

FIGURA: RNM 3D da pelve, evidenciando área de granulação importante em volta da articulação coxofemural.
FONTE: Do autor.


Importante se faz destacar que, tanto a falta de mobilização, quanto esta feita de forma inadequada, podem prejudicar o paciente. É importante que o profissional seja conhecedor da biomecânica articular, bem como, da fisiologia neuromuscular, para realizar as mobilizações de forma segura (respeitando os limites cinético-fisiológicos do paciente).

sábado, 2 de junho de 2012

SAÚDE É DIREITO DE TODOS?

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Infantil/Adulto; Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Na última sexta feira, 01 de junho, recebi em meu celular a mensagem de que a greve dos servidores da saúde do Estado do RN havia acabado, que os ganhos foram mínimos (em torno de R$ 110,00), e que segunda feira voltaríamos às nossas atividades habituais.
Foram mais de sessenta dias de luta pleiteando-se, dentre outras coisas: um reajuste de 15% sobre o salário base, equivalente às perdas devidas a inflação dos dois anos anteriores; e melhores condições de trabalho para o servidor e, consequentemente, de assistência ao usuário.
A exemplo dos outros setores de prestação de serviços básicos à população; como a educação e a segurança; a saúde pública do RN passa por um histórico, contínuo, violento e, por que não dizer, dramático processo de precarização, com fortes tendências a uma triste extinção. Em nossos hospitais faltam recursos humanos, leitos, equipamentos, medicamentos, comida e até material de higiene; mas sobram filas e filas de pessoas carentes de socorro e cuidados. Os profissionais de saúde ganham um salário que ultrapassa vertiginosamente a escala do ridículo, chegando algumas categorias a receberem um básico menor que o mínimo, complementado, logicamente, por abonos, produtividades e gratificações para, dessa forma, poderem atingir os valores constitucionalmente exigidos. Os profissionais de nível superior ganham menos que os motoristas de ônibus da cidade (não acho que esses ganhem muito, só afirmo que aqueles ganham quase nada).
Alguns grupos ainda tentam heroicamente, para não dizer desesperadamente, impedir essa tragédia, mas suas forças são neutralizadas eficientemente pelo “poder de negociação do governo”; pelas magnilóquas políticas de prioridade, que no confronto de valores opta pela copa de 2014, pela festa que se avizinha; pelas campanhas de auto-promoção; ou usam como argumentos a lei de responsabilidade fiscal, que deveria ter como escopo somente promover o equilíbrio orçamentário e a proteção do patrimônio público, mas habitualmente é utilizada como força repressiva da voz reivindicatória das entidades, que lutam pelos direitos já não tão “fundamentais” para o sistema.
Por falar em direitos fundamentais, a saúde está descrita como um desses no rol do artigo 6º de nossa Constituição Federal. Os doutrinadores, linda e utopicamente, afirmam ser ele “um direito de eficácia programática, uma vez que se estabelecem planos, metas, objetivos, que devem ser alcançados. E para que estas normas tenham eficácia, urge que os Poderes Estatais tomem atitudes que possam concretizá-las, realizando, assim, os fins de interesse público consagrados na Carta Magna”. Entendo que tal definição está se opondo a atual conjuntura de nosso Estado, pois o que vemos são planos, metas e objetivos para exaurirem estes serviços e programaticamente vendê-los ao interesse privado.
Mas será que esta verdade também não está na história dos outros entes federados? Talvez até na da União? Ou será que a avassaladora precarização que vivenciamos nos serviços públicos, sobretudo na saúde e educação; motivada em geral pelo “canto da sereia” de sua privatização,  que vem carregado de promessas de mundos e fundos monetários; ou pelas desculpas da crise mundial; dos gastos com corrupção, declarados ou não na famosa TRANSPARÊNCIA; pelas políticas de “pão e circo” ou de “bolsas e copas”; são realidades apenas do nosso sofrido RN?
Será que o famigerado sistema capitalista está confundindo os valores da humanidade? E que, portanto, os representantes que escolhemos para exercerem o nosso poder (POVO), exercem de fato o poder do CAPITAL? E finalmente, que o imperativo categórico da dignidade como a expressão do valor do homem, de que Immanuel Kant incansavelmente falou e as constituições de todo o mundo tanto “asseguram” estão na verdade desguarnecidos em face ao preço, expressão do valor das coisas?
É  preciso refletir nosso voto? Se indignar com o poder injusto? Lutar para mudar esta realidade? Ou se resignar, esperando a providência divina, ou então, que tudo aconteça espontaneamente em favor do povo? Devemos ficar satisfeitos com nossos cento e dez reais de aumento e motivados pela esperança de que com este valor teremos a capacidade de comprar um ingresso para assistirmos o jogo da copa de 2014?


 "No reino dos fins, tudo tem ou um preço ou uma dignidade. Quando uma coisa tem preço, pode ser substituída por algo equivalente; por outro lado, a coisa que se acha acima de todo preço, e por isso não admite qualquer equivalência, compreende uma dignidade." (Immanuel Kant).

quarta-feira, 4 de abril de 2012

A FISIOTERAPIA NEUROINTENSIVA – PARTE 1

The Neurointensive Physiotherapy - Part 1

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.


A inclusão do fisioterapeuta como membro permanente das equipes de terapia intensiva é uma realidade de suma importância, e que, oficialmente, vem se avizinhando a todos os hospitais, públicos e/ou privados do nosso país, desde 2010, quando a ANVISA publicou a RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO. Tal resolução dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva, incluindo a presença do profissional FISIOTERAPEUTA como condição sine qua non à realização destes serviços, inclusive, sugerindo a carga horária de atendimentos aos pacientes e a proporção de profissionais por leito, conforme redação do art. 14, IV do referido documento:

Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino, vespertino e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação;


Em agosto de 2011, o COFFITO: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a partir da publicação em DOU – Diário Oficial da União, da RESOLUÇÃO Nº 402, resolveu:

Art.1º - Reconhecer e disciplinar a atividade do Fisioterapeuta no exercício da Especialidade Profissional Fisioterapia em Terapia Intensiva;

Artigo 2º - Para efeito de registro, que o título concedido ao profissional Fisioterapeuta será de Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva.

Artigo 3º - Para o exercício da Especialidade Profissional de Fisioterapia em Terapia Intensiva é necessário o domínio das seguintes Grandes Áreas de Competência:
II – Realizar avaliação física e cinéticofuncional específica do paciente crítico ou potencialmente crítico;
V – Solicitar, realizar e interpretar exames complementares como espirometria e outras provas de função pulmonar, eletromiografia de superfície, entre outros;
VI – Determinar diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico;
VIII – Prescrever e executar terapêutica cardiorrespiratória e neuro-músculo-esquelética do paciente crítico ou potencialmente crítico;
 IX – Prescrever, confeccionar e gerenciar órteses, próteses e tecnologia assistiva;
XIII – Realizar posicionamento no leito, sedestação, ortostatismo, deambulação, além de planejar e executar estratégias de adaptação, readaptação, orientação e capacitação dos clientes/pacientes/usuários, visando a maior funcionalidade do paciente crítico ou potencialmente crítico;


Pouco depois, em outubro do mesmo ano, o COFFITO publica a RESOLUÇÃO Nº 392 que, dentre outras providências, resolveu:

Art. 1º - Reconhecer a Fisioterapia em Terapia Intensiva como especialidade própria e exclusiva do profissional fisioterapeuta.


Assim, torna-se oficial a odisseia destes profissionais, que tem por escopo a conquista do seu lugar neste segmento do mercado de trabalho, para poderem, então, melhor contribuir com a sociedade, sobretudo com os pacientes críticos.
Destarte, apesar do caráter global que a resolução imputa ao fisioterapeuta intensivista, é comum que este profissional concentre suas condutas nos cuidados da reabilitação cardiorrespiratória, os quais têm direta relação com o suporte de vida dos pacientes graves. Inclusive, muitos avanços nos estudos desta área, concernentes à ventilação mecânica têm sido observados nos últimos anos. Entretanto, deve-se ressaltar a relevância de não se negligenciar outros aspectos, como por exemplo: a integridade neurológica, musculoesquelética, vascular, dentre outras; que, apesar de muitas vezes não manterem uma relação direta com o risco de morte do paciente, contribuem para a qualidade da vida pela qual as equipes intensivistas “lutam” e, consequentemente, sua manutenção com dignidade.
Reconhecendo a necessidade de um atendimento integral ao paciente grave, é imprescindível destacar também a importância de profissionais cada vez mais especializados, para realizarem, de forma pormenorizada e eficiente, a fisioterapia respiratória. Estes paradigmas se contrapõem, suscitando, com coerente urgência, uma solução.
Assim sendo, aponto o fisioterapeuta neurofuncional, como alternativa a esta demanda, pela sua capacidade em estimular o paciente; contribuindo, pois, para a melhoria do seu nível de consciência, de sua integridade musculoesquelética; majorando o potencial de plasticidade do sistema nervoso em fases iniciais das doenças, etc. Vou além, arrisco-me a apresentar um neologismo que mui agradável soou aos meus ouvidos quando escutei pela primeira vez: “fisioterapeuta neurointensivista”.
Este profissional deve ser, portanto, uma força importante somada ao arsenal terapêutico das equipes de terapia intensiva, na luta pela vida daqueles que mais precisam.

quarta-feira, 29 de fevereiro de 2012

CUIDADOS NA PREVENÇÃO DA LUXAÇÃO DE OMBRO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS

CUIDADOS NA PREVENÇÃO DA LUXAÇÃO DE OMBRO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS
CARE IN THE PREVENTION OF DISLOCATION SHOULDER IN NEUROLOGICAL PATIENTS.


GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

O ombro é, de todas as articulações do corpo humano, a mais móvel, possuindo três graus de liberdade e três eixos, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço.
Em virtude de sua pouca profundidade, esta articulação necessita de uma forte estabilização para se evitar suas luxações. Tal função é realizada por estabilizadores estáticos (cápsula articular e ligamentos), que promovem um equilíbrio articular moderado e contínuo; e os estabilizadores dinâmicos (músculos transversais e longitudinais), que provocam uma firmação variável do ombro, conforme a situação cinética em que este se encontre.
Os músculos periarticulares transversais (supra-espinhal, subescapular, infra-espinhal, redondo menor, tendão da porção longa do bíceps), proporcionam, na medida em que se contraem, a coaptação das superfícies articulares, encaixando a cabeça umeral na cavidade glenóide. Por sua vez, os músculos longitudinais do braço e da cintura escapular, impedem, mediante sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da cavidade glenóide, quando estiver, por exemplo, sob tensão de uma carga mantida na mão; tracionado por alguma manipulação, ou mesmo pelo próprio peso do membro superior.
Esta luxação inferior, denominada “síndrome do ombro caído", é bastante frequente quando os músculos do braço e do ombro encontram-se paralisados. Assim, dentre os pacientes críticos, que estão sedados ou comatosos em uma UTI; àqueles que jazem há muito tempo confinados a um leito; ou ainda, aos acometidos por morbidades neurológicas agudas; é bastante comum se observar a referida luxação. A falta de estabilidade da articulação, causada pela deficiência dos estabilizadores dinâmicos; associada aos erros no manuseio do doente, por imperícia ou negligência dos cuidadores; são as causas desta complicação, que traz para o indivíduo sérios prejuízos futuros.
A luxação do ombro em sua fase inicial se apresenta clinicamente com um quadro flogístico e uma franca instabilidade articular; evoluindo em alguns dias para a restrição da amplitude de movimento, em virtude das aderências e dos espasmos protetivos que se manifestam em volta do ombro luxado; podendo até, em situações extremas, para uma anquilose da articulação.
Entendendo que tais complicações podem trazer conseqüências drásticas à reabilitação do indivíduo, é imprescindível que se tomem algumas medidas, com o escopo de se prevenir este mal., dentre elas destaca-se a orientação e o treinamento da equipe de enfermagem e dos cuidadores em geral, quanto ao manuseio dos pacientes durante certas atividades: banho, transferências, mudanças de decúbito, etc.
Outro procedimento preventivo é a estabilização externa da articulação do ombro, que irá minimizar frouxidão articular, causada pela situação de morbidez em que o indivíduo se encontra. Este objetivo pode ser alcançado a partir de bandagens funcionais (em nossa realidade de hospital público, não dispomos das bandagens, mas fazemos uma adaptação com esparadrapo que, apesar de ter um efeito bem menor, se aplicado da maneira correta, também oferecerá uma proteção razoável ao ombro), enfaixamentos, eletroterapia (ressalvando-se algumas situações nas quais existem contra-indicações relativas), e finalmente a cinesioterapia (em nosso serviço, a depender do caso, optamos pela FNP).
A posição funcional do ombro é aquela em que acontece o estado de equilíbrio de seus músculos periarticulares. Por isso, este posicionamento é utilizado para se realizar as técnicas de imobilização, sobretudo nos casos das fraturas da diáfise umeral. Nesta posição, o eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo oblíquo de 45° com o plano sagital e o braço está em rotação interna de 30-40°. (Também utilizamos desta posição inicial para realizarmos tanto o enfaixamento quanto a bandagem em nossos pacientes).
Figura 1: Enfaixamento para estabilização do ombro hemiplégico – FONTE: Do autor.


Figura 2: Estabilização do ombro hemiplégico com esparadrapo. FONTE: Do autor.


REFERÊNCIA:
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. Esquemas comentados de mecânica humana. V.1, 5ed. Panamericana, SP; Guanabara Koogan, RJ. 2000.

quinta-feira, 26 de janeiro de 2012

ORIENTAÇÃO EDUCATIVA EM PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÔNICOS: REMÉDIO PARA O PROBLEMA SOCIAL DA DEMANDA REPRIMIDA NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA? (EDUCATIONAL GUIDANCE IN CHRONIC NEUROLOGICAL PATIENTS: MEDICINE TO THE PROBLEM OF SOCIAL SERVICES PUBLIC PHYSIOTHERAPY'S PENT-UP DEMAND?)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
 

É bastante comum encontrarmos, nos mais diversos serviços públicos de fisioterapia, enormes listas de espera de pacientes neurológicos. São geralmente pessoas com anos de seqüela, que já passaram por diversos outros serviços e permanecem em busca de algum lugar que os acolha, lhes preste alguns cuidados e lhes alimentem esperanças.
Este fragmento da realidade na fisioterapia neurofuncional pública, é o retrato de uma sociedade mal assistida em seu direito fundamental à saúde; desde a atenção primária (medicina preventiva), que por inexistir ou funcionar inadequadamente, é incapaz de prevenir certas doenças como a hipertensão arterial, sobretudo na população SUS dependente, ocasionando registros crescentes, de pacientes cada vez mais jovens, vítimados pelo AVC; até a atenção terciária (Reabilitação), que se mostra falha na assistência (pois lhes faltam profissionais nos centros e ambulatórios públicos; ou, quando tem um contingente satisfatório, estes não conseguem prestar um serviço de qualidade, pois lhes faltam: estrutura física, motivação financeira, e o pior de tudo, apreço profissional).
Os resultados de tudo isto são os ambulatórios e clínicas superlotadas com listas infindas de espera, das quais muitos pacientes jamais chegarão a ser contemplados com uma vaga; pacientes mal reabilitados, com grandes seqüelas, majoradas pela demora no início de seus tratamentos e pelos péssimos serviços terapêuticos que lhes são prestados; e uma insatisfação generalizada com o sistema de saúde e especificamente com os serviços públicos de fisioterapia.
Algumas ações são esquadrinhadas como tentativa de solução ou minimização deste problema. É comum, por exemplo, que certas famílias busquem na justiça a solução para seu “problema particular” e conseguem, por decisão judicial, fundamentado na Constituição: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, o atendimento de seu ente querido. Porém, esta solução é apenas um paliativo, pois, por traz deste sujeito que está recebendo atendimento, estão inúmeros outros que sofrem o amargor da desassistência.
Certamente, para que os direitos sociais sejam efetivados, depende-se da existência de recursos por parte do Estado, ou seja, os direitos serão efetivados na medida do possível. Contudo, este princípio, a RESERVA DO POSSÍVEL, não deve sobremaneira constituir um empecilho à efetivação dos direitos fundamentais sociais, sobretudo à saúde. Não se pode usar este princípio simplesmente para limitar a efetivação dos direitos, mas para administrá-los de forma mais equânime e, consequentemente, mais justa e eficiente. Deve-se, pois, otimizar o gerenciamento dos serviços, eleger prioridades e buscar estratégias que possibilitem a maior cobertura possível destes direitos à população.
Algumas sugestões práticas para a resolução desta querela são:
·         Adoção de um protocolo com procedimentos, critérios de admissão e alta bem definidos (o que melhorará a qualidade da reabilitação dos paciente e, consequentemente, a rotatividade destas pessoas nos serviços);
·         Formação de grupos de orientação e treinamento de cuidadores para pacientes crônicos já em fase final de reabilitação;
·         Formação de grupos de orientação e treinamento de cuidadores para pacientes crônicos sequelados que não tiveram tratamento adequado nos momentos iniciais da doença;
·         Formação de grupos de estudo (estudos de caso, treinamentos, seminários) entre os membros da equipe.

RELATO DE EXPERIÊNCIA
Estamos iniciando um grupo de orientações para pacientes com Lesão Medular, Parkinson e AVC; crônicos e que estão em lista de espera há mais de seis meses. Será escolhido um dia na semana em que estes pacientes serão recrutados, avaliados, orientados (juntamente com seus acompanhantes/cuidadores) e remarcados periodicamente (mensalmente ou trimestralmente, a depender do caso), para revisões e novas orientações. Esperamos, com esta medida, melhorarmos a qualidade do serviço que prestamos em nosso ambulatório e, futuramente, quiçá, ampliemos os grupos. 
FICA A SUGESTÃO.


FIGURA: MODELO DE CARTILHA UTILIZADO NAS ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES. 
FONTE: DO AUTOR.


REFERÊNCIAS:


PORTAL SISREG. Princípios do SUS. http://www.portalsisreg.epm.br/conteudo/principios.htm. 2004. Acesso: 26/01/12

GUERRA, Sidney; EMERIQUE, Lilian Márcia Balmant. O princípio da dignidade da pessoa humana e o mínimo existencial. Revista da Faculdade de Direito de Campos, Ano VII, Nº 9 - Dezembro de 2006.

WANG, Daniel Wei Liang. Reserva do possível, mínimo existencial e direito à saúde: algumas aproximações. Rev. Direito Sanit.,  São Paulo,  v. 10,  n. 1, jul.  2009 .   Disponível em <http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-41792009000100016&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  27  jan.  2012.

FIGUEIREDO,Márcia de Menezes Paranhos, BARBOSA, Márcia Cristina Catarino, MOREIRA, Maria Cecília Santos. Avaliação de um manual de exercícios domiciliares para pacientes externos de um ambulatório de bloqueio
Neuromuscular. ACTA FISIATR 2005; 12(1): 7-10

O Guia do Fisioterapeuta. Orientações domiciliares para hemiplégicos, tudo o que você sempre quis que os familiares soubessem, mas que ninguém jamais divulgou na internet.  http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2010/04/mobilidade-no-leito-para-hemiplegicos.html. Acesso em: 26/01/12.



“A eficiência e a eficácia devem ser buscadas constantemente em nossa profissão e sobretudo em nossa vida, para que possamos ser melhores ao nosso próximo”.

quarta-feira, 11 de janeiro de 2012

FISIOTERAPIA NEUROINTENSIVA E OS CUIDADOS COM A HIPERTENSÃO CRANIANA (PHYSICAL THERAPY NEURO INTENSIVE AND CRANIAL HYPERTENSION'S CARE)


GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Dentre os cuidados que se deve ter com os pacientes neurológicos críticos, destaca-se a medida da pressão intracraniana. Seu aumento, também chamado de Hipertensão Intracraniana, pode causar ou majorar danos teciduais no cérebro e, consequentemente, prejudicar suas funções temporária ou permanentemente.
As principais causas da hipertensão craniana no adulto são: os traumatismos crânio-encefálico, sobretudo os fechados; o acidente vascular encefálico; e as craniotomias. Ressalvando-se ainda as etiologias extra-encefálicas: cárdio-circulatórias, destacando-se a hipertensão arterial sistêmica; respiratórias e metabólicas, ressaltando-se os tumores e as alterações gasométricas; e mecânicas, provocadas, sobretudo, pela postura e manipulação inadequadas do paciente.
A pressão existente dentro da caixa craniana está relacionada com o equilíbrio entre um componente estático: o diâmetro da calota craniana, e três dinâmicos: o parenquimatoso, constituído pelas estruturas encefálicas; o liquórico, determinado pelo líquido cefalorraquidiano das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóideo; e o vascular cerebral, estabelecido pelos valores instantâneos de sangue circulante no cérebro. Assim, quaisquer alterações de demanda: liquórica, parenquimatosa ou sanguínea, provocarão o episódio hipertensivo, pois a mínima capacidade de expansão da calota craniana, sobretudo no adulto, agrava a distorção nas relações entre os referidos componentes e, consequentemente, na medida de pressão no interior do crânio. Contudo, a Pressão Intra Craniana é normalmente avaliada pela coação do líquido cefalorraquidiano sobre os tecidos cerebrais. Seus limites fisiológicos estão entre de 5 e 15 mmHg, e o episódio hipertensivo será identificado  nos casos de majoração deste limite máximo.
O quadro clínico da hipertensão craniana de instalação subaguda ou crônica inclui: cefaléia, estase venosa, edema de papila e eventuais hemorragias peripapilares, estrabismo convergente, hérnias encefálicas, alterações visuais, vertigens, zumbidos, crises convulsivas, distúrbios neurovegetativos e de consciência, diversas alterações mentais: déficit de memória, de atenção, de orientação, apatia, depressão e alterações de personalidade.
FIGURA 1: Herniações cerebrais:
a. hérnia do giro do cíngulo;
b. hérnia transtentorial: uncus temporal;
c. hérnia central;
d. hérnia lobular parietal;
e. hérnia da amígdala (tonsilar).

FONTE: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/vse_i_52.jpg

Figura 2: RNM mostrando hematoma epidural e hérnia uncalFONTE: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5c/Brain_herniation_MRI.jpg/230px-Brain_herniation_MRI.jpgiação uncal

Dentre as formas de se minorar a hipertensão craniana, ressalta-se à prática clínica da fisioterapia neurointensiva o controle dos fatores extra-encefálicos, que mostram ter significantes efeitos na circulação cerebral e consequentemente, na pressão intracraniana. Assim, o fisioterapeuta neurointensivista deve voltar-se para as rédeas e monitoração de quesitos como: os níveis de dióxido de carbono e oxigênio, uma vez que, tanto a hipercapnia quanto a hipoxemia podem provocar a hipertensão craniana; a primeira por causar uma vasodilatação cerebral, a segunda por induzir a elevação do fluxo sanguíneo cerebral. Deve tomar ainda outras providências: manter sempre o paciente em decúbito elevado entre 30 e 45°, para que a gravidade facilite o retorno venoso cerebral, diminuindo a estase sanguínea; posicionar sempre a cabeça em linha média para evitar a compressão dos vasos do pescoço e, consequentemente, a perfusão cerebral irregular; evitar ou, se for extremamente necessário, realizar com cautela algumas manobras e técnicas fisioterapêuticas que, de per si, podem gerar aumento da pressão intracraniana: compressão e descompressão do tórax, percussão torácica, drenagem postural e aspiração traqueal.
Uma alternativa sugerida para se realizar tais procedimentos com menos riscos ao paciente, é fazer, previamente à fisioterapia respiratória, uma estimulação sensorial parassimpática utilizando técnicas do método Rood.

FIGURA3: Algorítimo do manejo da hipertensão craniana.
FONTE: Katia M. Giugno; et al. 2003.

REFERÊNCIAS:

BRIMIOULLE, S. et al: Effects of positioning and exercise on intracranial pressure in a neurosurgical intensive care unit. Physical Therapy. 77: 1682 - 1689, 1997.

CARLOTTI JR CG; COLLI BO & DIAS LAA. Hipertensão intracraniana. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 552-562, out./dez. 1998.

ERSSO
N, U. et al: Observations on intracranial dynamics during respiratory physiotherapy in unconscious neurosurgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 34: 99 - 103, 1990.

GUYTON, A. C.: Fisiologia Humana. 10ª.ed., R.J.: Guanabara Koogan, 2002.

KATIA M. Giugno; TÂNIA R. Maia; CLÁUDIA L. Kunrath; JORGE J. Bizzi. Tratamento da hipertensão intracraniana. Jornal de Pediatria, 0021-7557/03/79-04/287. 2003.

ROSANA A. Thiesen; DESANKA Dragosavac; AUGUSTO C. Roquejani; ANTÔNIO L.E. Falcão; SEBASTIÃO Araujo; VENÂNCIO P. Dantas Filho; ROSMARI A.R.A. Oliveira; RENATO G.G. Terzi. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arq Neuropsiquiatria 63(1):110-113, 2005.



http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5c/Brain_herniation_MRI.jpg/230px-Brain_herniation_MRI.jpg

http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/vse_i_52.jpg