Heinrich
Sebastian Frenkel (1869-1931) foi um neurologista suíço. Em 1887, avaliando
seus pacientes, observou que um deles, com ataxia sensitiva, não conseguia
realizar o teste de index-nariz. O paciente perguntou o que significava aquele
exame, então foi informado que ele não havia passado no teste.
Alguns meses
depois, em um novo exame, o paciente mostrou muita habilidade na coordenação
dos movimentos. O Dr. Frenkel ficou impressionado com a evolução, que
contradizia o que se pensava sobre o tratamento da ataxia na época. Perguntou,
então ao paciente o que havia ocorrido, e este disse que queria passar no
teste, e que por isso havia treinado bastante o referido movimento.
A partir de
então, o Dr. Frenkel passou a estudar a prática de exercícios na ataxia
sensitiva e publicou seus trabalhos e um livro. Nesta obra, ele descreveu que
“a visão é um grande aliado no tratamento”, além da atenção, precisão e
repetição dos exercícios. Afirmava, pois, que a melhor maneira de realizar os
exercícios é fazê-los por três minutos. Em seguida, o paciente deveria fazer
algo totalmente diferente e não relacionado com os exercícios em questão (como,
por exemplo, ler um livro ou conversar sobre assunto diverso), por um período
de aproximadamente quinze minutos. Em seguida, o paciente retornaria aos
exercícios por mais três minutos, quando então, ele terá percebido melhora em
sua habilidade comparando-se com a prática anterior. Este modelo era defendido
por Frenkel pois ele acreditava que o intervalo de 15 minutos era suficiente
para a formação de novas pontes neurais (engramas). Orientava que as sessões fossem
realizadas diariamente, por pelo menos seis semanas.
Frenkel
observou ainda que os pacientes deveriam estar livres de opiáceos e de álcool
para alcançar o foco de atenção necessária.
O fato de
Frenkel ser judeu fez com que muito de sua obra tivesse sido suprimida pelo
regime nazistae perdida, restando somente alguns artigos esparsos na literatura.
Atualmente o
método de Frenkel é recomendado para tratar qualquer tipo de ataxia, tendo como
objetivo inicial estabelecer o controle voluntário do movimento por meio do uso
de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacto,
paralelamente a visão, audição e tato, para compensar a perda da sensação
cinestésica e com o objetivo final de estabelecer o controle do movimento, de
tal modo que o paciente seja capaz e confie em sua habilidade de praticar
atividades essenciais para independência na vida diária.
APROFUNDE SEUS
CONHECIMENTOS SOBRE ESTE E OUTROS MÉTODOS CLÁSSICOS DE CINESIOTERAPIA
NEUROLÓGICA COM O LIVRO:
Nem a chuva forte que caiu naquela noite foi capaz de esfriar ou ofuscar o brilho do evento.O lançamento do livro Cinesioterapia Neurológica Clássica Esquematizada foi um grande sucesso.
Organizado pelo Centro acadêmico do curso de fisioterapia da UFRN: CAVERA, o evento foi o resultado de um projeto de extensão cadastrado na Pró-reitoria de extensão da UFRN, com órgão proponente o HUOL.
Aconteceu no auditório da Biblioteca Central Zila Mamede - UFRN na noite do dia 17/05/2013 e contou com a presença de diversas autoridades: Dra. Luciana Protásio (Prefaciadora do livro e professora da UFRN e FATERN); Dr. Robson Alves (Diretor do curso de fisioterapia da UNI RN); Dr. André Pantoja (Diretor do curso de fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau); Dra. Vânia Machado (Presidente do SINTEST-RN); Dr. Leonardo Nogueira (Diretor geral do Centro de Reabilitação Infantil - CRI/RN); Dra. Patrícia de Renor (Chefe da reabilitação do CRI). Além dos Familiares, Amigos, Alunos e Profissionais que juntos com o autor do livro abrilhantaram o encontro.
Após uma sucinta palestra sobre a história da cinesioterapia neurológica o autor ficou à disposição para cumprimentar os convidados e autografar os exemplares.
"Agradeço a todos que prestigiaram meu trabalho e, por corolário, a fisioterapia no RN"
GLEIDSON MEDEIROS
KINESIOTHERAPY PROGRAMMING BASED ON RADIOLOGICAL EXAMINATION OF PATIENT NEUROLOGICAL. PART 1
É bastante
comum que os pacientes neurológicos críticos, quando em coma ou sedados nas
unidades de terapia intensiva, recebam atendimento de fisioterapia respiratória,
e que o mesmo profissional, às vezes pela falta do fisioterapeuta
neurofuncional na unidade, realize alguns procedimentos motores ou
neuromotores. Acontece que este fisioterapeuta habitualmente não tem a
qualificação específica para indicar, aplicar e avaliar o procedimento
cinesioterapeutico mais adequado ao paciente, tornando, muitas vezes, a
cinesioterapia neuromotora, neste caso, uma prática pouco eficaz.
É
inadmissível que pacientes neurológicos, que precisam de uma atenção especializada
em seu tratamento, capaz de lhe promover, por exemplo, uma estimulação ou
reeducação neuromotora adequadas, continuem, nos dias atuais, recebendo muitas
vezes, apenas mobilizações passivas e alongamentos, enquanto acumulam
complicações que dificilmente serão revertidas no futuro. A solução ideal para
este problema seria a inclusão do fisioterapeuta neurofuncional nas equipes de
terapia intensiva “Fisioterapeuta Neurointensivista”. Contudo, como ainda não é
legalmente exigível, torna-se, pois, extremamente importante que o
fisioterapeuta intensivista entenda certas nuanças que podem fazer toda a
diferença na hora da seleção cinesioterapeutica do paciente.
Primeiro,
deve entender o básico de neuroanatomia e de anatomia radiológica, para poder
identificar as estruturas nervosas lesionadas no seu paciente. Um conhecimento
básico em identificar o tipo de tecido pela área atingida (substância branca ou
cinzenta) já será de grande valia.
Em seguida,
se faz necessário entender conceitos básicos de neuroplasticidade como o
brotamento e a reorganização dendrítica. Saber onde preferencialmente estes
mecanismos acontecem: o primeiro em áreas de substância branca, e o segundo em
regiões de substância cinzenta. Correlacionar o mecanismo preferencial de
neuroplasticidade à técnica mais adequada: facilitação, estimulação, inibição e
reeducação. E, finalmente, saber aplicar corretamente a referida técnica ou o
método cinesioterapeutico na qual ela se insere.
A simples
indicação do método ou técnica cinesioterapeutica pelo diagnóstico clínico pode
não ser a forma mais eficaz de se elencar uma conduta, uma vez que pacientes
com o mesmo diagnóstico, por exemplo: AVC de artéria cerebral média; que cursem
com o mesmo quadro clínico: Hemiplegia, afasia, etc.; podem ter sofrido injúrias
em estruturas muito próximas, porém, histologicamente diferentes, que possuam
mecanismos preferenciais de neuroplasticidade distintos e, consequentemente, melhores
respostas a técnicas cinesioterapeuticas diversas.
Conhecer os
métodos cinesioterapeuticos e decorar algumas situações em que podem ser
aplicados é suficiente apenas para se formar técnicos reprodutores de condutas,
que nem sempre serão as mais adequadas à recuperação do doente. Ao passo que,
ser capaz de entender a doença, seus mecanismos de recuperação, e correlacionar
tudo isto a uma conduta cientificamente indicada, constitui função do
fisioterapeuta, profissional capaz de oferecer o tratamento mais coerente às
necessidades e à recuperação do seu paciente.
PARTICIPEM DO LANÇAMENTO DO LIVRO: CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA CLÁSSICA ESQUEMATIZADA.
Acontecerá dia 17/05/2013 no Auditório da Biblioteca Central Zila Mamede (Câmpus/UFRN), das 19:00 às 20:30, e os participantes receberão certificado com 4hs de extensão.
ENTRADA GRATUITA.
GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS: Fisioterapeuta especialista em avaliação cinético funcional, fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto – CRA, Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN, autor dos livros: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA, CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA CLÁSSICA ESQUEMATIZADA, Aluno do curso de Direito da UFRN.
CUIDADOS NA PREVENÇÃO DA LUXAÇÃO DE OMBRO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS CARE IN THE PREVENTION OF DISLOCATION SHOULDER IN NEUROLOGICAL PATIENTS.
GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
O ombro é, de todas as articulações do corpo humano, a mais móvel, possuindo três graus de liberdade e três eixos, o que permite orientar o membro superior em relaçãoaos três planos do espaço.
Em virtude de sua pouca profundidade, esta articulação necessita de uma forte estabilização para se evitar suas luxações. Tal função é realizada por estabilizadores estáticos (cápsula articular e ligamentos), que promovem um equilíbrio articular moderado e contínuo; e os estabilizadores dinâmicos (músculos transversais e longitudinais), que provocam uma firmação variável do ombro, conforme a situação cinética em que este se encontre.
Os músculos periarticulares transversais (supra-espinhal, subescapular, infra-espinhal, redondo menor, tendão da porção longa do bíceps), proporcionam, na medida em que se contraem, a coaptação das superfícies articulares, encaixando a cabeça umeral na cavidade glenóide. Por sua vez, os músculos longitudinais do braço e da cintura escapular, impedem, mediante sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da cavidade glenóide, quando estiver, por exemplo, sob tensão de uma carga mantida na mão; tracionado por alguma manipulação, ou mesmo pelo próprio peso do membro superior.
Esta luxação inferior, denominada “síndrome do ombro caído", é bastante frequente quando os músculos do braço e do ombro encontram-se paralisados. Assim, dentre os pacientes críticos, que estão sedados ou comatosos em uma UTI; àqueles que jazem há muito tempo confinados a um leito; ou ainda, aos acometidos por morbidades neurológicas agudas; é bastante comum se observar a referida luxação. A falta de estabilidade da articulação, causada pela deficiência dos estabilizadores dinâmicos; associada aos erros no manuseio do doente, por imperícia ou negligência dos cuidadores; são as causas desta complicação, que traz para o indivíduo sérios prejuízos futuros.
A luxação do ombro em sua fase inicial se apresenta clinicamente com um quadro flogístico e uma franca instabilidade articular; evoluindo em alguns dias para a restrição da amplitude de movimento, em virtude das aderências e dos espasmos protetivos que se manifestam em volta do ombro luxado; podendo até, em situações extremas, para uma anquilose da articulação.
Entendendo que tais complicações podem trazer conseqüências drásticas à reabilitação do indivíduo, é imprescindível que se tomem algumas medidas, com o escopo de se prevenir este mal., dentre elas destaca-se a orientação e o treinamento da equipe de enfermagem e dos cuidadores em geral, quanto ao manuseio dos pacientes durante certas atividades: banho, transferências, mudanças de decúbito, etc.
Outro procedimento preventivo é a estabilização externa da articulação do ombro, que irá minimizar frouxidão articular, causada pela situação de morbidez em que o indivíduo se encontra. Este objetivo pode ser alcançado a partir de bandagens funcionais (em nossa realidade de hospital público, não dispomos das bandagens, mas fazemos uma adaptação com esparadrapo que, apesar de ter um efeito bem menor, se aplicado da maneira correta, também oferecerá uma proteção razoável ao ombro), enfaixamentos, eletroterapia (ressalvando-se algumas situações nas quais existem contra-indicações relativas), e finalmente a cinesioterapia (em nosso serviço, a depender do caso, optamos pela FNP).
A posição funcional do ombro é aquela em que acontece o estado de equilíbrio de seus músculos periarticulares. Por isso, este posicionamento é utilizado para se realizar as técnicas de imobilização, sobretudo nos casos das fraturas da diáfise umeral. Nesta posição, o eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo oblíquo de 45° com o plano sagital e o braço está em rotação interna de 30-40°. (Também utilizamos desta posição inicial para realizarmos tanto o enfaixamento quanto a bandagem em nossos pacientes).
Figura 1: Enfaixamento para estabilização do ombro hemiplégico – FONTE: Do autor.
Figura 2: Estabilização do ombro hemiplégico com esparadrapo. FONTE: Do autor.
REFERÊNCIA:
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. Esquemas comentados de mecânica humana. V.1, 5ed. Panamericana, SP; Guanabara Koogan, RJ. 2000.
GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
O método de estimulação sensório-motora de Rood é fundamentado na teoria Hierárquica do controle motor, baseada na idéia de evolução ontogenética do sistema nervoso. Deste modo, Margareth Rood classificou os neurônios e terminações nervosas em uma ordem escalonada conforme o tipo, a localização, a resposta que produzem, seus neurotransmissores, etc. Então, ela propôs que a estimulação sensório motora deve obedece a uma sequência neuroevolutiva dos estímulos (Esteroceptivo, proprioceptivo e volitivo), e um de seus princípios diz que se deve regular previamente o sistema nervoso autônomo, a partir de uma estimulação sensorial específica, sempre que as disautonomias interferirem nas respostas motora do sujeito, por exemplo: espasmos, picos hipertensivos, taquicardias, rebaixamento do nível de consciência, dentre outras.
Com base nestes conceitos, Rood relata algumas regras para a estimulação sensorial, dentre elas destacam-se:
1-estímulos rápidos e repetitivos, que provocam respostas motoras tônicas e, dependendo da área corporal, podem ativar o sistema nervoso simpático, cujas fibras são “adrenérgicas”;
2-estimulação lenta e rítmica, que provoca uma inibição mental e muscular, ativando as fibras nervosas “colinérgicas” do sistema nervoso parassimpático.
Além da freqüência dos estímulos, Rood descreveu pontos corporais (dermátomos e miótomos), e formas de incitação (tátil ou térmico) específicas para as diferentes respostas autonômicas (simpáticas e parassimpáticas).
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO FONTE: http://www.fraternidaderosacruz.org/sna_s_e_p.jpg
Percebe-se, com esta narrativa, uma singular importância deste método para a fisioterapia neurointensiva, que atuará junto ao paciente neurológico agudo, grave, com prováveis alterações hemodinâmicas, de níveis de consciência, de pressão intra-craniana, dentre outras.
O coma, por exemplo, nos pacientes críticos, pode estar relacionado à própria injúria neurológica; ou pode ser induzido, quando o indivíduo encontra-se sedado, de, cujas finalidades são: facilitar o gerenciamento da ventilação mecânica, se for o caso; ou mesmo para proteger o sistema nervoso de eventuais injúrias secundárias. Entretanto, o rebaixamento dos níveis de consciência destes pacientes por tempo prolongado obsta substancialmente a sua recuperação, tanto do ponto de vista neuro-motor, quanto respiratório, e o fisioterapeuta neurointensivista, neste caso, pode atuar utilizando técnicas de Rood específicas para a ativação do sistema nervos simpático, que vão melhorar os níveis de prontidão deste paciente, acelerando o seu despertar após a sedação ter sido suspensa.
A estimulação simpática de Rood também pode produzir efeitos cárdio-vasculares, aumentando a pressão arterial e a freqüência cardíaca do sujeito, e pode ser utilizada, por exemplo, em pacientes instáveis, que mesmo fazendo uso de drogas vaso ativas, fazem bradicardia durante as manipulações da enfermagem, as manobras da fisioterapia respiratória e, sobretudo, durante a aspiração. Como os efeitos da estimulação simpática duram no máximo 3 minutos, o método deve ser aplicado e o paciente manipulado logo em seguida.
Outras técnicas específicas de Rood ativam o sistema nervoso parassimpático, o que provoca uma queda na pressão arterial sistêmica e a redução da frequência cardíaca. Importantíssimo para serem, por exemplo, aplicadas previamente às manobras de fisioterapia respiratória ou motora nos pacientes com AVC, traumatismo crânio encefálico, hidrocefalia, dentre outras doenças as quais, principalmente na fase aguda, apresentam hipertensão craniana; em pessoas com síndrome de Guillain Barré, que têm frequentemente crises de disautonomia, com taquicardia e picos hipertensivos, dentre muitas outras situações clínicas.
Apesar de ter sido “criado” há mais de cinqüenta anos, de toda a descrição neurofisiológica feita por Margareth Rood, e de suas excelentes respostas clínicas; os efeitos autonômicos e neuromusculares do método ainda não são comprovados por falta de evidências obtidas em pesquisas científicas. Destarte a riqueza de informações que o método apresenta, muitos profissionais desconhece-no, ou só o utilizam, muitas vezes inadequadamente, para estimulação motora de pacientes crônicos com lesões nervosas periféricas. É preciso, pois, ousar, investigar, desbravar novos caminhos, atualizar os conceitos, enfim, transformar em ciência a arte de tratar.
REFERÊNCIAS:
Downie, Patrícia A. Cash: Neurología para fisioterapeutas. 4ª. Buenos Aires : Panamericana, 2006.
Gardiner, M. Dena. Manual de terapia por exercícios. São Paulo : Livraria e editora Santos, 1986
Medeiros, Gleidson Franciel Ribeiro de: Guia Ilustrado de Cinesioterapia Neurológica Básica, Natal: Casa do Cordel, UFRN, 2011.
Stokes, Maria C. S. P. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo : Premier, 2000.
COMPLEMENTE ESTA LEITURA COM O GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.
O tratamento e cura das doenças neurológicas são grandes desafios para o homem, desde os tempos mais remotos. O relato mais antigo sobre este assunto é datado da época do Antigo Egito: O Papiro Cirúrgico de Edwin Smith de 1660 a.C. que consiste em um manuscrito com 48 ocorrências, citando aspectos clínicos e rituais terapêuticos, entretanto, para os casos neurológicos, os egípcios não previam tratamento, nem esperança de cura.
No avançar dos séculos, chegando à antiguidade cristã, a correlação entre doença e pecado tornou-se cada vez mais forte e, eram realizadas verdadeiras cerimônias de “cura e libertação” pelo cristianismo nascente, atraindo muita gente que buscava alívio de seus penares ou um milagre “... levanta-te e anda!”.
Com o surgimento do pensamento moderno, que trouxe como características: o antropocentrismo, o tecnicismo e o cientificismo; surge a necessidade de se descobrir novas respostas, novos caminhos, novas curas, enfim, novas verdades. E, em meio a este cenário, os profissionais de saúde começam buscar explicações lógicas para as doenças, suas causas e, consequentemente, sistematizarem os “rituais” de tratamento. Contudo, ainda havia uma grande celeuma no tocante às doenças neurológicas.
No século XIX, o suíço Dr. Frenkel propõe um programa de exercícios para o treinamento de pacientes com ataxia sensitiva. Usando princípios mais pedagógicos que clínicos, os exercícios de Frenkel marcam certo avanço no tratamento das doenças do movimento humano, causadas por transtornos neurológicos; contudo, ainda restava um vazio a ser preenchido: o tratamento das pessoas com paralisia.
Circuitos para treino de marcha atáxica com Exercícios de Frenkel.
FONTE: Do autor - Direitos autorais reservados
Sedentos por respostas, os ávidos olhares da neurologia do século XX, ingressam em uma nova era de descobertas e de esperanças, fundamentada em conceitos de neurofisiologia, pelos quais os tratamentos não mais se limitariam em reeducar movimentos inadequados, mas, seria possível também, estimular o surgimento de contrações musculares e movimentos outrora perdidos. Para isto, propuseram-se as técnicas cinesioterapeuticas de estimulação, facilitação, inibição e reeducação, que se agrupariam para formarem os métodos de cinesioterapia neurológica.
As teorias de controle motor somaram-se ao arsenal teórico dos estudos referentes motricidade humana e, por volta da década de 40, Herman Kabat, estudando a fisiologia da contração músculo-esquelética, encontrou na excitação do fuso muscular, a resposta para se potencializar as contrações fracas de músculos paralisados. E propôs, à luz da teoria reflexa do controle motor, um método terapêutico de Facilitação Neuromuscular, baseado na excitação Proprioceptiva do fuso muscular, a partir do estímulo de estiramento.
As idéias evolucionistas de Darwin também influenciaram os conceitos da cinesioterapia, que a partir da década de 50, se apegou à teoria Hierárquica do controle motor (As estruturas do sistema nervoso estão escalonadas, de modo que as superiores comandam as inferiores), e surgiram no universo científico-profissional, os métodos neuroevolutivos, baseados em conceitos do desenvolvimento ontogenético (Rood) e da maturação do sistema nervoso (Bobath), dentre outros.
Imagem representando o processo de corticalização durante a evolução da espécie humana, trazendo como consequência a sua verticalização. FONTE: Adaptação do autor.
ROOD EM PACIENTE CRÍTICO (UTI). Utilizando-se crioestimulação (atadura úmida gelada) e técnica de estimulação da mobilidade, na primeira postura ontogenética (supino). FONTE: Do autor. Direitos autorais reservados.
Na década de 80, a biomecânica agrega esforços na fundamentação dos métodos e, as novas descobertas acerca da plasticidade neural fazem os estudiosos despertarem para uma nova teoria do controle motor, a Heterárquica, segundo a qual o sistema nervoso está totalmente interligado, formando uma verdadeira rede neural. Esta, também chamada “teoria dos sistemas”, defende a reabilitação neurofuncional a partir das técnicas de reeducação motora e fundamenta alguns métodos modernos, dentre eles, o Programa de Reaprendizagem Motora de Carr & Shepherd.
A cinesioterapia contemporânea aponta seus caminhos para uma realidade cada vez mais ampla e de conceitos mais precisos. Hoje, incluem-se no rol de saberes ligados a esta ciência: a cibernética, a robótica, a realidade virtual, dentre outros; que marcam o surgimento de uma nova proposição para o controle motor. A teoria ecológica, na qual ambiente e sujeito deixam de ser entendidos como duas realidades que se integram pelas sensações; para formarem um só sistema, cujos componentes são vinculados pela consciência, pela percepção e pelas abstrações da imaginação; poderosas ferramentas na plasticidade do cérebro.
COMPLEMENTE ESTA LEITURA COM O GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA. Falando diretamente com o autor: gfranciel@gmail.com Você pode adquirir o livro por um preço incrível: R$ 30,00 + frete. Para o RN o frete é grátis.
