A NOVA CAIXA DE PANDORA

Por ordem de Zeus, Hefesto moldou em barro uma adorável moça, Atena lhe ensinou as artes da tecelagem, Afrodite a embelezou, e Hermes lhe deu "uma mente despudorada e uma natureza enganosa". As Cárites e as Horas a adornaram, Zeus lhe deu uma caixa a qual jamais deveria ser aberta e por fim Hermes lhe deu a voz e um nome: Pandora, porque "todos os que habitam o Olimpo lhe deram presentes". Então, Hermes a levou para Epimeteu, que a recebe por esposa, contrariando os conselhos de seu irmão Prometeu.
Estando com seu marido, e movidos por uma irresistível curiosidade, Pandora abriu sua caixa. Então, dons e pragas incontáveis que lá haviam aprisionadas foram libertadas para o mundo: trabalhos, doenças e toda a sorte de sentimentos bons e ruins que passaram a  temperar a vida humana desde então.

Este relato ilustra a explicação dos gregos antigos sobre a origem da consciência humana. Mas, a busca por entender nossa razão, e por corolário, nossa própria existência enquanto seres humanos, como afirma René Descartes “Penso logo existo”, não se ateve a essa simbólica explicação, evoluiu ao longo da história com diversas versões: Os judeus, por exemplo, atribuíam os pensamentos do homem não a um objeto externo (caixa de dons), mas a um órgão do próprio corpo humano (os rins), ou seja, o homem era dono de sua razão, consequentemente, de suas atitudes. Os cristãos antigos transferiram esta função para outro órgão (o coração), afirmando que os pensamentos e sentimentos advinham da mesma fonte. (felizes os puros de coração). Finalmente, na idade moderna, coube definitivamente ao cérebro estas responsabilidades.

A partir daí, descobrir como o cérebro funciona, se organiza, se recupera e se adapta, tornou-se uma incitação perene para a ciência e a esta, associou-se o desafio de reabilitar pessoas, outrora marcadas pelas trágicas doenças neurológicas.

A cinesioterapia passou a ser uma das ferramentas que a reabilitação dispunha para realizar tal feito, e sua evolução vem acompanhando o frenético avançar do pensamento humano sobre este intrigante tema (O Cérebro).

Didaticamente pode-se dividir os estudos da cinesioterapia neurológica em quatro fases, sendo as três primeiras correspondentes à cinesioterapia neurológica clássica e a última, à moderna.

A primeira, foi a fase técnica, quando desenvolveram-se processos terapêuticos isolados para diversas situações patológicas: técnicas de facilitação do movimento, de estimulação da contração, de inibição dos reflexos indesejados e de reeducação das tarefas.

Posteriormente, associaram-se a estes conhecimentos: a neurofisiologia, a neuroplasticidade, as teorias do controle motor, desenvolvimento motor e aprendizagem motora, caracterizando as duas fases seguintes: a segunda fase ou neuromuscular, com o surgimento de métodos baseados nas teorias do controle motor reflexa e hierárquico-reflexa, como por exemplo a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva; e a terceira fase ou neuroevolutiva, que se baseou nas teorias hierárquicas e maturacionais, destacando-se os métodos Rood, Vojta, Bobath, Doman Delacato, Johnstone, dentre muitos outros. 

No final do século XX e início do atual, houve uma profunda mudança de paradigmas nos estudos em reabilitação neurológica. Novos mecanismos de neuroplasticidade foram descobertos e uma maior importância foi atribuída às funções cognitivas no processo de reabilitação. Surge, então, a quarta fase da cinesioterapia com os métodos de reaprendizagem motora. 

Esta nova era da reabilitação neurológica continua em franca evolução e já se pode (didaticamente) subclassificá-la em: Reaprendizagem motora com métodos de realidade concreta, como por exemplo: os programas de reaprendizagem motora para o hemiplégico de Janet Carr e Roberta Sherpherd  e as terapias de contensão induzida. Reaprendizagem motora com métodos de realidade abstrata (realidade cuja essência é extraída do concreto e criada pelo cognitivo): terapia de neurônio espelho, imagética motora, dentre outras. E mais recentemente, a reaprendizagem motora com métodos de realidade virtual (na qual a abstração vai além do cognoscível para a construção de uma consciência alternativa em um mundo igualmente alternativo ou virtual), por exemplo a game terapia, as neuropróteses, etc.

Os avanços são constantes e cada vez mais promissores para aqueles a quem estes estudos se destinam, contudo, ainda temos muito a descobrir e retirar dessa emblemática caixa de pandora.

DR. GLEIDSON MEDEIROS.

Fisioterapeuta Especialista em Avaliação Cinético-funcional pela UFRN; Atualização em Terapia Intensiva pela ASSOBRAFI; Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Infantil SESAP/RN; Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes UFRN; Preceptor da Residência Integrada Multiprofissional em Terapia Intensiva HUOL/UFRN; Autor dos livros: Cinesioterapia Neurológica Clássica Esquematizada e Interpretação Neurofuncional de Exames Radiológicos; Aluno do curso de Direito UFRN.

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CRITÉRIOS DE ESCOLHA DA CINESIOTERAPIA PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS.

A seleção do método mais adequado de cinesioterapia para o tratamento de pacientes neurológicos, é um tema de relevância ímpar para a fisioterapia contemporânea. Esta discussão guarda seu valor pelo fato de que uma boa escolha terapêutica pode fazer a diferença na reabilitação de alguém vítima de alguma doença, sobretudo neurológica.

Escolher o tipo adequado da cinesioterapia neurofuncional não consiste apenas em eleger as técnicas corretas ou o método “mais moderno” de tratamento, e sim, em saber o momento certo de aplicar cada técnica, de modificar os paradigmas da terapia e, finalmente, ser capaz de projetar a alta do tratamento. Este último critério exige que o fisioterapeuta tenha, de maneira muito sólida em seus conhecimentos, os critérios neurofisiológicos, clínicos e funcionais os quais a doença tratada exige, bem como, o bom senso profissional.

São inúmeros os modelos adotados pela fisioterapia para se eleger o tratamento adequado: o empirismo, o ecletismo, a cronologia da doença, a fisiopatologia, o critério clínico, a neuroplasticidade, dentre outros.

O primeiro deles é o empirismo, que consiste em escolher a terapia por meio da intuição. Esta forma de eleição fora utilizada nos primórdios da fisioterapia, quando a profissão ainda não guardava os rigores científicos que hoje se exige. A sorte e a experiência de repetidas tentativas com erros e acertos, norteavam aqueles profissionais. Curioso é que hoje, ainda se encontra fisioterapeutas que, por diversos motivos não científicos, adotam este critério para suas escolhas terapêuticas: “Para o paciente pequeno, eu uso tal método, para o pesado eu uso outro, etc... tudo vai depender do momento, pois cada paciente é diferente...”

O ecletismo é outra escola que muito influenciou e, espantosamente, influencia a fisioterapia ainda hoje. O modelo consiste em pegar um pouco de cada ideia e fazer uma miscelânea, que satisfaça o máximo de situações possíveis. O problema é que muitas vezes, a falta de destreza ou mesmo de conhecimento técnico a respeito dos métodos terapêuticos, são as razões ocultas da escolha generalista. Infelizmente, muitos fisioterapeutas não conhecem ou dominam os métodos individualmente (Kabat, Bobath, Rood, Reaprendizagem Motora, Frenkel, dentre outros) e preferem fazer uma mistura de intervenções, que pode não apresentar o resultado mais adequado à recuperação do paciente, justamente por não conter os requisitos terapêuticos específicos a cada caso.

Os critérios cronológicos, surgidos por volta dos anos 50, consistem em propor objetivos e condutas específicos para cada momento da doença: na fase aguda, por exemplo, utiliza-se de técnicas para reabilitação dos sistemas básicos, funções cognitivas e prevenção de complicações; na fase sub-aguda, busca-se dar uma ênfase aos exercícios terapêuticos e ao treino funcional; e finalmente, na fase crônica, à reabilitação das habilidades de independência, à alta provisória com as revisões periódicas e à alta definitiva. Este é um critério excelente, pois possibilita ao profissional fazer uma projeção de seu tratamento. Contudo, não é suficiente, pois suas propostas terapêuticas são muito genéricas e o modelo carece de fundamentação teórica complementada por outros parâmetros.

Os critérios clínico e fisiopatológicos envolvem a relação entre a anátomofisiologia da doença e as teorias de controle motor. Dentre as teorias destacam-se basicamente as: neuromusculares, neuroevolutivas e, mais recentemente, neurocognitivas. A grande questão destes critérios é que alguns profissionais se especializam tanto em certas teorias, que tratam qualquer paciente com aquela de seu domínio, desprezando as demais, e muitas vezes, a escolha não é a mais adequada para uma determinada situação. Outro problema que surge é o embate entre os modelos, que por sua própria natureza, deveriam ser congruentes, no entanto, as propostas podem se contradizer, subtraindo a credibilidade da escolha. O que pode acontecer de mais grave é o fato de alguns fisioterapeutas terem o domínio técnico dos exercícios e não das teorias que lhes dão suporte. Dessa forma, não são capazes de correlacionarem as teorias do controle motor ou os aspectos clínicos e neurofisiológicos, aos métodos cinesioterapeuticos mais adequados, caindo novamente no subjetivo empirismo ou no genérico ecletismo, retornando, consequentemente, à idade da pedra da fisioterapia neurofuncional.

Por fim, a neuroplasticidade surge como um pacificador dos conflitos há pouco retratado, pois oferece uma base sólida para a escolha criteriosa dos métodos cinesioterapeuticos. Porém, por se tratar de um estudo muito recente com uma constante ebulição de descobertas, deve se ter certas reservas à adoção deste modelo como único critério para escolha cinesioterapeutica. Entretanto, o futuro está com o horizonte aberto para este paradigma que a cada dia ganha mais espaço na CIÊNCIA FISIOTERAPIA.


GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS: Fisioterapeuta especialista em avaliação cinético funcional, fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto – CRA, Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN, autor dos livros: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA, CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA CLÁSSICA ESQUEMATIZADA, Aluno do curso de Direito da UFRN.



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LANÇAMENTO DO LIVRO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA CLÁSSICA ESQUEMATIZADA

     Nem a chuva forte que caiu naquela noite foi capaz de esfriar ou ofuscar o brilho do evento.O lançamento do livro Cinesioterapia Neurológica Clássica Esquematizada foi um grande sucesso. 

     Organizado pelo Centro acadêmico do curso de fisioterapia da UFRN: CAVERA, o evento foi o resultado de um projeto de extensão cadastrado na Pró-reitoria de extensão da UFRN, com órgão proponente o HUOL. 

     Aconteceu no auditório da Biblioteca Central Zila Mamede - UFRN na noite do dia 17/05/2013 e contou com a presença de diversas autoridades: Dra. Luciana Protásio (Prefaciadora do livro e professora da UFRN e FATERN); Dr. Robson Alves (Diretor do curso de fisioterapia da UNI RN); Dr. André Pantoja (Diretor do curso de fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau); Dra. Vânia Machado (Presidente do SINTEST-RN); Dr. Leonardo Nogueira (Diretor geral do Centro de Reabilitação Infantil - CRI/RN); Dra. Patrícia de Renor (Chefe da reabilitação do CRI). Além dos Familiares, Amigos, Alunos e Profissionais que juntos com o autor do livro abrilhantaram o encontro.

     Após uma sucinta palestra sobre a história da cinesioterapia neurológica o autor ficou à disposição para cumprimentar os convidados e autografar os exemplares.

   

"Agradeço a todos que prestigiaram meu trabalho e, por corolário, a fisioterapia no RN"
GLEIDSON MEDEIROS

VÍDEO PROMOCIONAL DO LIVRO

MÉTODO ROOD: NOVOS DESAFIOS. (METHOD ROOD: NEW CHALLENGES).

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

O método de estimulação sensório-motora de Rood é fundamentado na teoria Hierárquica do controle motor, baseada na idéia de evolução ontogenética do sistema nervoso. Deste modo, Margareth Rood classificou os neurônios e terminações nervosas em uma ordem escalonada conforme o tipo, a localização, a resposta que produzem, seus neurotransmissores, etc. Então, ela propôs que a estimulação sensório motora deve obedece a uma sequência neuroevolutiva dos estímulos (Esteroceptivo, proprioceptivo e volitivo), e um de seus princípios diz que se deve regular previamente o sistema nervoso autônomo, a partir de uma estimulação sensorial específica, sempre que as disautonomias interferirem nas respostas motora do sujeito, por exemplo: espasmos, picos hipertensivos, taquicardias, rebaixamento do nível de consciência, dentre outras.

Com base nestes conceitos, Rood relata algumas regras para a estimulação sensorial, dentre elas destacam-se:

1-           estímulos rápidos e repetitivos, que provocam respostas motoras tônicas e, dependendo da área corporal, podem ativar o sistema nervoso simpático, cujas fibras são “adrenérgicas”;

2-           estimulação lenta e rítmica, que provoca uma  inibição mental e muscular, ativando as fibras nervosas “colinérgicas” do sistema nervoso parassimpático.

Além da freqüência dos estímulos, Rood descreveu pontos corporais (dermátomos e miótomos), e formas de incitação (tátil ou térmico) específicas para as diferentes respostas autonômicas (simpáticas e parassimpáticas). 

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO    FONTE: http://www.fraternidaderosacruz.org/sna_s_e_p.jpg

Percebe-se, com esta narrativa, uma singular importância deste método para a fisioterapia neurointensiva, que atuará junto ao paciente neurológico agudo, grave, com prováveis alterações hemodinâmicas, de níveis de consciência, de pressão intra-craniana, dentre outras.

O coma, por exemplo, nos pacientes críticos, pode estar relacionado à própria injúria neurológica; ou pode ser induzido, quando o indivíduo encontra-se sedado, de, cujas finalidades são: facilitar o gerenciamento da ventilação mecânica, se for o caso; ou mesmo para proteger o sistema nervoso de eventuais injúrias secundárias. Entretanto, o rebaixamento dos níveis de consciência destes pacientes por tempo prolongado obsta substancialmente a sua recuperação, tanto do ponto de vista neuro-motor, quanto respiratório, e o fisioterapeuta neurointensivista, neste caso, pode atuar utilizando técnicas de Rood específicas para a ativação do sistema nervos simpático, que vão melhorar os níveis de prontidão deste paciente, acelerando o seu despertar após a sedação ter sido suspensa.

A estimulação simpática de Rood também pode produzir efeitos cárdio-vasculares, aumentando a pressão arterial e a freqüência cardíaca do sujeito, e pode ser utilizada, por exemplo, em pacientes instáveis, que mesmo fazendo uso de drogas vaso ativas, fazem bradicardia durante as manipulações da enfermagem, as manobras da fisioterapia respiratória e, sobretudo, durante a aspiração. Como os efeitos da estimulação simpática duram no máximo 3 minutos, o método deve ser aplicado e o paciente manipulado logo em seguida.

Outras técnicas específicas de Rood ativam o sistema nervoso parassimpático, o que provoca uma queda na pressão arterial sistêmica e a redução da frequência cardíaca. Importantíssimo para serem, por exemplo, aplicadas previamente às manobras de fisioterapia respiratória ou motora nos pacientes com AVC, traumatismo crânio encefálico, hidrocefalia, dentre outras doenças as quais, principalmente na fase aguda, apresentam hipertensão craniana; em pessoas com síndrome de Guillain Barré, que têm frequentemente crises de disautonomia, com taquicardia e picos hipertensivos, dentre muitas outras situações clínicas.

Apesar de ter sido “criado” há mais de cinqüenta anos, de toda a descrição neurofisiológica feita por Margareth Rood, e de suas excelentes respostas clínicas; os efeitos autonômicos e neuromusculares do método ainda não são comprovados por falta de evidências obtidas em pesquisas científicas. Destarte a riqueza de informações que o método apresenta, muitos profissionais desconhece-no, ou só o utilizam, muitas vezes inadequadamente, para estimulação motora de pacientes crônicos com lesões nervosas periféricas.  É preciso, pois, ousar, investigar, desbravar novos caminhos, atualizar os conceitos, enfim, transformar em ciência a arte de tratar.

REFERÊNCIAS:

Downie, Patrícia A. Cash: Neurología para fisioterapeutas. 4ª. Buenos Aires : Panamericana, 2006.

Gardiner, M. Dena. Manual de terapia por exercícios. São Paulo : Livraria e editora Santos, 1986

 Medeiros, Gleidson Franciel Ribeiro de: Guia Ilustrado de Cinesioterapia Neurológica Básica, Natal: Casa do Cordel, UFRN, 2011.

Stokes, Maria C. S. P. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo : Premier, 2000.

COMPLEMENTE ESTA LEITURA COM O GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA: DAS ORIGENS AOS NOSSOS DIAS. (kinesiotherapy neurological: the origins to our days)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

 O tratamento e cura das doenças neurológicas são grandes desafios para o homem, desde os tempos mais remotos. O relato mais antigo sobre este assunto é datado da época do Antigo Egito: O Papiro Cirúrgico de Edwin Smith de 1660 a.C. que consiste em um manuscrito com 48 ocorrências, citando aspectos clínicos e rituais terapêuticos, entretanto, para os casos neurológicos, os egípcios não previam tratamento, nem esperança de cura.

Papiro de Edwin Smith. FONTE: http://historiadelamedicina.org/blog/2008/04/21/el-papiro-de-edwin-smith/

No avançar dos séculos, chegando à antiguidade cristã, a correlação entre doença e pecado tornou-se cada vez mais forte e, eram realizadas verdadeiras cerimônias de “cura e libertação” pelo cristianismo nascente, atraindo muita gente que buscava alívio de seus penares ou um milagre “... levanta-te e anda!”.

Com o surgimento do pensamento moderno, que trouxe como características: o antropocentrismo, o tecnicismo e o cientificismo; surge a necessidade de se descobrir novas respostas, novos caminhos, novas curas, enfim, novas verdades. E, em meio a este cenário, os profissionais de saúde começam buscar explicações lógicas para as doenças, suas causas e, consequentemente, sistematizarem os “rituais” de tratamento. Contudo, ainda havia uma grande celeuma no tocante às doenças neurológicas.

O homem Vitruviano. Leonardo da Vinci (retrata o antropocentrismo modernista). FONTE: http://huxley-gilmour.blogspot.com/2010_04_01_archive.html

No século XIX, o suíço Dr. Frenkel propõe um programa de exercícios para o treinamento de pacientes com ataxia sensitiva. Usando princípios mais pedagógicos que clínicos, os exercícios de Frenkel marcam certo avanço no tratamento das doenças do movimento humano, causadas por transtornos neurológicos; contudo, ainda restava um vazio a ser preenchido: o tratamento das pessoas com paralisia. 

Circuitos para treino de marcha atáxica com Exercícios de Frenkel. 

FONTE: Do autor - Direitos autorais reservados

Sedentos por respostas, os ávidos olhares da neurologia do século XX, ingressam em uma nova era de descobertas e de esperanças, fundamentada em conceitos de neurofisiologia, pelos quais os tratamentos não mais se limitariam em reeducar movimentos inadequados, mas, seria possível também, estimular o surgimento de contrações musculares e movimentos outrora perdidos. Para isto, propuseram-se as técnicas cinesioterapeuticas de estimulação, facilitação, inibição e reeducação, que se agrupariam para formarem os métodos de cinesioterapia neurológica.

As teorias de controle motor somaram-se ao arsenal teórico dos estudos referentes motricidade humana e, por volta da década de 40, Herman Kabat, estudando a fisiologia da contração músculo-esquelética, encontrou na excitação do fuso muscular, a resposta para se potencializar as contrações fracas de músculos paralisados. E propôs, à luz da teoria reflexa do controle motor, um método terapêutico de Facilitação Neuromuscular, baseado na excitação Proprioceptiva do fuso muscular, a partir do estímulo de estiramento.

As idéias evolucionistas de Darwin também influenciaram os conceitos da cinesioterapia, que a partir da década de 50, se apegou à teoria Hierárquica do controle motor (As estruturas do sistema nervoso estão escalonadas, de modo que as superiores comandam as inferiores), e surgiram no universo científico-profissional, os métodos neuroevolutivos, baseados em conceitos do desenvolvimento ontogenético (Rood) e da maturação do sistema nervoso (Bobath), dentre outros.

Imagem representando o processo de corticalização durante a evolução da espécie humana, trazendo como consequência a sua verticalização. FONTE: Adaptação do autor.

 

ROOD EM PACIENTE CRÍTICO (UTI). Utilizando-se crioestimulação (atadura úmida gelada) e técnica de estimulação da mobilidade, na primeira postura ontogenética (supino). FONTE: Do autor. Direitos autorais reservados.

 Na década de 80, a biomecânica agrega esforços na fundamentação dos métodos e, as novas descobertas acerca da plasticidade neural fazem os estudiosos despertarem para uma nova teoria do controle motor, a Heterárquica, segundo a qual o sistema nervoso está totalmente interligado, formando uma verdadeira rede neural. Esta, também chamada “teoria dos sistemas”, defende a reabilitação neurofuncional a partir das técnicas de reeducação motora e fundamenta alguns métodos modernos, dentre eles, o Programa de Reaprendizagem Motora de Carr & Shepherd.

A cinesioterapia contemporânea aponta seus caminhos para uma realidade cada vez mais ampla e de conceitos mais precisos. Hoje, incluem-se no rol de saberes ligados a esta ciência: a cibernética, a robótica, a realidade virtual, dentre outros; que marcam o surgimento de uma nova proposição para o controle motor. A teoria ecológica, na qual ambiente e sujeito deixam de ser entendidos como duas realidades que se integram pelas sensações; para formarem um só sistema, cujos componentes são vinculados pela consciência, pela percepção e pelas abstrações da imaginação; poderosas ferramentas na plasticidade do cérebro.

Cérebro. FONTE: http://sophiaofnature.files.wordpress.com/2011/06/braingd.jpg

REFERÊNCIAS:

Carr, Janet e Shepherd, Roberta. Programa de reaprendizagem motora para hemiplégico adulto. São Paulo : Manole, 1988.

Downie, Patrícia A. Cash: Neurología para fisioterapeutas. 4ª. Buenos Aires : Panamericana, 2006.

Gardiner, M. Dena. Manual de terapia por exercícios. São Paulo : Livraria e editora Santos, 1986

Knott, Margareth e Voss, Dorott E. Proprioceptive neuromuscular facilitation, pattems and tech-niques. 2ª. New York : Harper and Row, 1968.

Stokes, Maria C. S. P. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo : Premier, 2000.

Tuoto, E. A. "Papiros Médicos Egípcios." In: História da Medicina by Dr Elvio A Tuoto (Internet). Brasil, 2010. Consulta em [dia, mês, ano]. Disponível em: http://historyofmedicine.blogspot.com/2010/05/papiros-medicos-egipcios.html

 http://historiadelamedicina.org/blog/2008/04/21/el-papiro-de-edwin-smith/

http://huxley-gilmour.blogspot.com/2010_04_01_archive.html

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