O DILEMA DA ALTA DOS PACIENTES NEUROLÓGICOS NOS CENTROS DE REABILITAÇÃO E SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA.

THE DILEMMA OF HIGH  OF NEUROLOGICAL'S PATIENTS IN REHABILITATION'S CENTERS AND PHYSICAL THERAPY SERVICES .

A concessão de alta do tratamento de pacientes neurológicos vem se mostrando um crescente dilema para os serviços de fisioterapia e centros de reabilitação.

Por um lado, os pacientes e familiares lutam pela manutenção do tratamento, muitas vezes motivados pela esperança de que um dia o convalescente irá se reestabelecer completamente, libertando-se das sequelas e, consequentemente, de suas limitações; pela integração social que a fisioterapia promove, sendo esta, em alguns casos, a única atividade da qual o paciente participa fora de casa; ou pelo conforto que o familiar sente em saber que o seu ente está recebendo algum tipo de cuidado. Por outro, a reabilitação prolongada costuma causar nestas pessoas uma relação de dependência, seja pela ligação afetiva que se forma, ou pela comodidade do sujeito de não ser reinserido no mercado de trabalho, pois enquanto estiver em tratamento recebe os benefícios previdenciários, transporte gratuito para cuidadores, etc. Estes fatores podem dificultar a decisão técnica de concessão da alta do indivíduo.

 Não são raras, portanto, as ocasiões em que o fisioterapeuta encerra o tratamento, e os pacientes recorrem aos médicos para reencaminhá-los; ou buscam a justiça, com o argumento de que a saúde é um direito fundamental, que deve ser garantido ininterruptamente e que o fisioterapeuta não poderá jamais dispensá-lo dos seus cuidados; também é bastante comum que estes pacientes façam uma espécie de rodízio nos diversos centros de reabilitação/fisioterapia de suas cidades. O resultado de tudo isto são serviços superlotados de pacientes neurológicos crônicos, sem prognóstico de recuperação; e filas imensas de pacientes agudos, necessitando de atendimento, correndo o risco de perderem seu tempo de plasticidade e, consequentemente, o potencial de reabilitação, pela morosidade de sua admissão ao tratamento.

Como já comentado em texto anterior, apesar da saúde ser um direito fundamental, extensivo a todos (princípio da universalidade), os recursos do Estado muitas vezes não são suficientes, ou não são adequadamente geridos para que se possa atender a todos de forma plena. Assim sendo, as equipes de reabilitação devem procurar estratégias que viabilizem a garantia de um mínimo de assistência digna à saúde dos usuários. Para isto, se faz necessário, além da melhoria estrutural dos locais de atendimento e da ampliação dos recursos humanos (o que nem sempre é possível), uma otimização na organização funcional destas instituições. Tal reestruturação deve ser pautada em alguns quesitos: critérios de elegibilidade, avaliação cinético funcional, objetivos terapêuticos bem definidos e o esclarecimento do paciente e do acompanhante.

Os critérios de elegibilidade devem funcionar como instrumentos capazes de facilitar a dinâmica dos tratamentos. Sua classificação é normalmente fundamentada em aspectos formais, ou seja, aqueles expressos no regimento do centro ou serviço de reabilitação; e cinético-funcionais, aqueles determinados pelas condições clínicas, funcionais e pela evolução do paciente.

A partir desta divisão, os indivíduos podem ser elencados nas seguintes categorias: (1) Elegível para o tratamento: quando o paciente e os familiares têm expectativas adequadas quanto ao processo de reabilitação; não existem aspectos sociais ou cognitivos e emocionais que impeçam a adesão ao tratamento; há prognóstico de ganhos funcionais e o sujeito se encontra clinicamente estável. (2) Elegível parcialmente para o tratamento: quando há a possibilidade, a partir de intervenções específicas, de trazer benefícios ao paciente, mesmo quando este apresente quesitos que indiquem inelegibilidade. Estão incluídos, nesta perspectiva, pessoas com histórico de alcoolismo ou psicopatologia ativa; aqueles que apesar de terem completado o programa de reabilitação em outros centros (não havendo, portanto, indicação de repetição do tratamento), podem ser admitidos no serviço para controle de situações específicas (dor, adaptação de uma nova órtese, prótese, equipamento auxiliar de locomoção, cadeira de rodas); ou àqueles que sofreram novas demandas. Nestes casos, o paciente é eleito apenas para intervenções pontuais. (3) Inelegível no momento: quando a existência de quaisquer fatores de exclusão impossibilita os usuários de serem inseridos no programa de reabilitação ou no acompanhamento, porém, com a adequação desses fatores, tal condição poderá ser modificada no futuro próximo. Nessa categoria estão os pacientes com instabilidade clínica; comorbidades inadequadamente diagnosticadas ou controladas, que após um atendimento médico específico podem ser incluídos. Existem ainda aqueles que não dispõem de condução para levá-los à instituição. Contudo, com a intervenção do Estado ou de familiares e amigos, é possível conseguir o transporte, viabilizando o tratamento. (4) Inelegível: é o paciente que não tem prognóstico de reabilitação porque já completou o programa em outra ocasião ou em outro serviço; é aquele cuja família já está adequadamente treinada, ainda que alimentando falsas expectativas de ganhos somatórios com a realização de outras intervenções; ou aquele paciente cujas condições clínicas, sociais ou psicológicas definitivamente não permitem a participação no programa de reabilitação ou em intervenções terapêuticas pontuais.

Durante a triagem, é importante a realização de esclarecimentos sobre a impossibilidade de tratamento permanente, devendo ser apresentada uma previsão de sessões baseadas em objetivos terapêuticos, na colaboração e participação do paciente e na natureza da patologia da qual necessita cuidados. Propõe-se, por exemplo, uma expectativa de 3 meses de terapia para pacientes com paralisia facial, 6 meses para tratamento de outras doenças neurológicas periféricas, 10 meses para doenças piramidais (AVC, TRM, TCE, etc), e 12 meses para as doenças degenerativas/progressivas e extrapiramidais. Apesar de razoáveis, estes prazos devem ser flexíveis, e o profissional juntamente com o paciente e seu acompanhante, devem se esforçar para cumprirem os objetivos propostos à reabilitação neste período.

Finalmente, uma boa avaliação e um intenso trabalho de orientação, aliados ao empenho do paciente com o tratamento, servirão como termômetro para o fisioterapeuta poder decidir, com segurança, uma alta participativa, consciente e eficaz.

Observados estes critérios, é possível uma maior eficiência no processo de reabilitação dos pacientes neurológicos, uma vez que tais medidas resultarão em um aumento na qualidade da assistência, melhor organização das demandas e, consequentemente, maior celeridade no atendimento daqueles que integram as intermináveis listas de espera.

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS: Fisioterapeuta especialista em avaliação cinético funcional, fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto – CRA, Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN, autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA, Aluno do curso de Direito da UFRN.

CUIDADOS NA PREVENÇÃO DA LUXAÇÃO DE OMBRO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS

CUIDADOS NA PREVENÇÃO DA LUXAÇÃO DE OMBRO EM PACIENTES NEUROLÓGICOS
CARE IN THE PREVENTION OF DISLOCATION SHOULDER IN NEUROLOGICAL PATIENTS.

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

O ombro é, de todas as articulações do corpo humano, a mais móvel, possuindo três graus de liberdade e três eixos, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço.

Em virtude de sua pouca profundidade, esta articulação necessita de uma forte estabilização para se evitar suas luxações. Tal função é realizada por estabilizadores estáticos (cápsula articular e ligamentos), que promovem um equilíbrio articular moderado e contínuo; e os estabilizadores dinâmicos (músculos transversais e longitudinais), que provocam uma firmação variável do ombro, conforme a situação cinética em que este se encontre.

Os músculos periarticulares transversais (supra-espinhal, subescapular, infra-espinhal, redondo menor, tendão da porção longa do bíceps), proporcionam, na medida em que se contraem, a coaptação das superfícies articulares, encaixando a cabeça umeral na cavidade glenóide. Por sua vez, os músculos longitudinais do braço e da cintura escapular, impedem, mediante sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da cavidade glenóide, quando estiver, por exemplo, sob tensão de uma carga mantida na mão; tracionado por alguma manipulação, ou mesmo pelo próprio peso do membro superior.

Esta luxação inferior, denominada “síndrome do ombro caído", é bastante frequente quando os músculos do braço e do ombro encontram-se paralisados. Assim, dentre os pacientes críticos, que estão sedados ou comatosos em uma UTI; àqueles que jazem há muito tempo confinados a um leito; ou ainda, aos acometidos por morbidades neurológicas agudas; é bastante comum se observar a referida luxação. A falta de estabilidade da articulação, causada pela deficiência dos estabilizadores dinâmicos; associada aos erros no manuseio do doente, por imperícia ou negligência dos cuidadores; são as causas desta complicação, que traz para o indivíduo sérios prejuízos futuros.

A luxação do ombro em sua fase inicial se apresenta clinicamente com um quadro flogístico e uma franca instabilidade articular; evoluindo em alguns dias para a restrição da amplitude de movimento, em virtude das aderências e dos espasmos protetivos que se manifestam em volta do ombro luxado; podendo até, em situações extremas, para uma anquilose da articulação.

Entendendo que tais complicações podem trazer conseqüências drásticas à reabilitação do indivíduo, é imprescindível que se tomem algumas medidas, com o escopo de se prevenir este mal., dentre elas destaca-se a orientação e o treinamento da equipe de enfermagem e dos cuidadores em geral, quanto ao manuseio dos pacientes durante certas atividades: banho, transferências, mudanças de decúbito, etc.

Outro procedimento preventivo é a estabilização externa da articulação do ombro, que irá minimizar frouxidão articular, causada pela situação de morbidez em que o indivíduo se encontra. Este objetivo pode ser alcançado a partir de bandagens funcionais (em nossa realidade de hospital público, não dispomos das bandagens, mas fazemos uma adaptação com esparadrapo que, apesar de ter um efeito bem menor, se aplicado da maneira correta, também oferecerá uma proteção razoável ao ombro), enfaixamentos, eletroterapia (ressalvando-se algumas situações nas quais existem contra-indicações relativas), e finalmente a cinesioterapia (em nosso serviço, a depender do caso, optamos pela FNP).

A posição funcional do ombro é aquela em que acontece o estado de equilíbrio de seus músculos periarticulares. Por isso, este posicionamento é utilizado para se realizar as técnicas de imobilização, sobretudo nos casos das fraturas da diáfise umeral. Nesta posição, o eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo oblíquo de 45° com o plano sagital e o braço está em rotação interna de 30-40°. (Também utilizamos desta posição inicial para realizarmos tanto o enfaixamento quanto a bandagem em nossos pacientes).

Figura 1: Enfaixamento para estabilização do ombro hemiplégico – FONTE: Do autor.

Figura 2: Estabilização do ombro hemiplégico com esparadrapo. FONTE: Do autor.

REFERÊNCIA:

KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. Esquemas comentados de mecânica humana. V.1, 5ed. Panamericana, SP; Guanabara Koogan, RJ. 2000.

EXAMES RADIOLÓGICOS NA PRÁTICA DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E NEUROINTENSIVA – PARTE 4: (Radiologics exames on neurologic and neurointensive phisioterapic pratice– Part 4)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

A Tomografia Computadorizada (TC), e a ressonância Magnética (RNM), são atualmente exames de excelência no diagnóstico complementar de diversas enfermidades do sistema nervoso: doenças cerebrovasculares, traumatismos crânios-encefálicos, neoplasias, malformações congênitas e leucopatias. Neste texto, contudo, serão discutidos os aspectos tomográficos (TC), das disfunções cerebrovasculares, as quais podem se classificar primariamente em Hemorrágicas e isquêmicas.

As hemorragias acontecem quando há a ruptura de algum vaso sanguíneo responsável pela irrigação de certa área do cérebro. Elas podem surgir por ocasião da hipertensão arterial, atingindo as áreas da cápsula externa, tálamo, putâmen e ponte; também pela ruptura de aneurismas, geralmente localizados na artéria cerebral média, na artéria cerebral anterior ou no topo da carótida interna; podem acontecer também por rompimento de malformações arteriovenosas, causando sangramentos intracranianos; ou mesmo por um AVC isquêmico reperfundido, fato comum e de alta gravidade; pela hipertensão craniana decorrente dos traumas crânios-encefálicos; pelas neoplasias; dentre outras causas. Um aspecto importante a ser observado nos exames tomográficos, em caso de hemorragias, é a presença de área hiperdensa envolta por zona hipodensa (na fase aguda); e a presença de zona hipodensa ou normal (na fase crônica).

Outra forma de classificar uma hemorragia cerebral é com relação ao sítio do sangramento. Na tomografia computadorizada, pode-se identificar a hemorragia epidural, quando o sangramento acontece entre a calota craniana e a dura-máter, assumindo-se um aspecto biconvexo com discreto efeito de massa sobre o parênquima cerebral; a subdural, quando acontece entre a dura-máter e a aracnóide, assumindo um formato de lua crescente, também com discreto efeito de massa sob o parênquima; a subaracnóide, quando o sangramento ocorre entre a aracnóide e a pia-mater, assumindo um aspecto invaginante pelos sulcos, fissuras e cisternas; a intraparenquimatosa territorial, quando atinge uma área extensa, referente à determinada artéria cerebral; e, finalmente, a hemorragia intra-ventricular, que decorre da contigüidade das lesões hemorrágicas intraparenquimatosas.

 FIGUA 1: TC de crânio mostrando uma hemorragia epidural extensa. Note o formato biconvexo.

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados

FIGURA 2: TC de Crânio mostrando uma hemorragia intraventricular não drenada, em fase aguda. Observe a área hiperdensa envolta por uma zona hipodensa.

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados

Quando há alguma obstrução do fluxo sanguíneo para determinado território cerebral, tem-se a disfunção isquêmica. A isquemia assume, na TC, um aspecto de hipodensidade em uma fase aguda, evoluindo para uma imagem normal na fase crônica.

As doenças cerebrovasculares isquêmicas podem ser lacunares, quando acontece a obstrução de pequenas arteríolas, causando lesões em áreas diminutas, geralmente na cápsula interna, nos núcleos da base ou no tronco cerebral; por microangiopatia, que acontece mais em pacientes diabéticos ou idosos, atingindo áreas de fronteira entre as artérias, que geralmente já são menos perfundidas naturalmente; e finalmente, por infartos venosos, que não respeitam os territórios vasculares arteriais, pois são secundários à trombose dos seios venosos durais, que por conseqüência ocasionam uma congestão venosa extensa e a redução na perfusão cerebral, podendo até culminar com uma hemorragia intraparenquimatosa. Neste caso, a TC mostrará a área cerebral atingida pela isquemia, contudo, o exame de escolha é a angioressonância venosa, pois identifica com maior precisão, o seio venoso obstruído.

FIGURA3: Infarto cerebral por trombose dos seios venosos. Nota-se nesta imagem, a extensa área de isquemia cerebral (hipodensa).

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados.

FIGURA 4: Angioressonância venosa com contraste. As legendas mostram os seios venosos durais.

FONTE: Do autor: Direitos autorais reservados

COMPLEMENTE ESTE ESTUDO COM O CURSO: INTERPRETAÇÃO NEUROFUNCIONAL DE EXAMES RADIOLÓGICOS.

REFERÊNCIAS:

Bourjat P, F. Veillon Imagerie radiologique tête et cou. Paris, Vigot. 1995. 

Galhardo, Ivanilton: Propedêutica Neurológica Essencial, Pancaster, 1988.

Organe des sens et peau, nerfs vaisseaux périphériques et. 1er éd. Paris, Maloine. 1977. 

Harnsberger HR, Osborn AG, Ross JS, Moore KR, Salzman KL, Carrasco CR, Halmiton BE, Davidson HC, Wiggins RH. Anatomia Cirúrgica e Diagnóstico por Imagem: cérebro, cabeça e pescoço, coluna. 3 ª ed. Salt Lake City, Utah.Amirsys. 2007. 

Machado, D’ Ângelo: Neuroanatomia Funcional, Atheneu, 1990.