THE DILEMMA OF HIGH OF NEUROLOGICAL'S PATIENTS IN REHABILITATION'S CENTERS AND PHYSICAL THERAPY SERVICES .
A concessão de alta do
tratamento de pacientes neurológicos vem se mostrando um crescente dilema para os
serviços de fisioterapia e centros de reabilitação.
Por um lado, os pacientes e
familiares lutam pela manutenção do tratamento, muitas vezes motivados pela
esperança de que um dia o convalescente irá se reestabelecer completamente,
libertando-se das sequelas e, consequentemente, de suas limitações; pela
integração social que a fisioterapia promove, sendo esta, em alguns casos, a
única atividade da qual o paciente participa fora de casa; ou pelo conforto que
o familiar sente em saber que o seu ente está recebendo algum tipo de cuidado.
Por outro, a reabilitação prolongada costuma causar nestas pessoas uma relação
de dependência, seja pela ligação afetiva que se forma, ou pela comodidade do
sujeito de não ser reinserido no mercado de trabalho, pois enquanto estiver em tratamento
recebe os benefícios previdenciários, transporte gratuito para cuidadores, etc.
Estes fatores podem dificultar a decisão técnica de concessão da alta do
indivíduo.
Não são raras, portanto, as ocasiões em que o
fisioterapeuta encerra o tratamento, e os pacientes recorrem aos médicos para
reencaminhá-los; ou buscam a justiça, com o argumento de que a saúde é um
direito fundamental, que deve ser garantido ininterruptamente e que o fisioterapeuta
não poderá jamais dispensá-lo dos seus cuidados; também é bastante comum que
estes pacientes façam uma espécie de rodízio nos diversos centros de
reabilitação/fisioterapia de suas cidades. O resultado de tudo isto são
serviços superlotados de pacientes neurológicos crônicos, sem prognóstico de
recuperação; e filas imensas de pacientes agudos, necessitando de atendimento,
correndo o risco de perderem seu tempo de plasticidade e, consequentemente, o potencial
de reabilitação, pela morosidade de sua admissão ao tratamento.
Como já comentado em texto
anterior, apesar da saúde ser um direito fundamental, extensivo a todos
(princípio da universalidade), os recursos do Estado muitas vezes não são
suficientes, ou não são adequadamente geridos para que se possa atender a todos
de forma plena. Assim sendo, as equipes de reabilitação devem procurar
estratégias que viabilizem a garantia de um mínimo de assistência digna à saúde
dos usuários. Para isto, se faz necessário, além da melhoria estrutural dos
locais de atendimento e da ampliação dos recursos humanos (o que nem sempre é
possível), uma otimização na organização funcional destas instituições. Tal
reestruturação deve ser pautada em alguns quesitos: critérios de elegibilidade,
avaliação cinético funcional, objetivos terapêuticos bem definidos e o
esclarecimento do paciente e do acompanhante.
Os critérios de
elegibilidade devem funcionar como instrumentos capazes de facilitar a dinâmica
dos tratamentos. Sua classificação é normalmente fundamentada em aspectos
formais, ou seja, aqueles expressos no regimento do centro ou serviço de
reabilitação; e cinético-funcionais, aqueles determinados pelas condições
clínicas, funcionais e pela evolução do paciente.
A partir desta divisão, os
indivíduos podem ser elencados nas seguintes categorias: (1) Elegível para o
tratamento: quando o paciente e os familiares têm expectativas adequadas
quanto ao processo de reabilitação; não existem aspectos sociais ou cognitivos e
emocionais que impeçam a adesão ao tratamento; há prognóstico de ganhos
funcionais e o sujeito se encontra clinicamente estável. (2) Elegível parcialmente
para o tratamento: quando há a possibilidade, a partir de intervenções
específicas, de trazer benefícios ao paciente, mesmo quando este apresente quesitos
que indiquem inelegibilidade. Estão incluídos, nesta perspectiva, pessoas com
histórico de alcoolismo ou psicopatologia ativa; aqueles que apesar de terem
completado o programa de reabilitação em outros centros (não havendo, portanto,
indicação de repetição do tratamento), podem ser admitidos no serviço para
controle de situações específicas (dor, adaptação de uma nova órtese, prótese, equipamento
auxiliar de locomoção, cadeira de rodas); ou àqueles que sofreram novas
demandas. Nestes casos, o paciente é eleito apenas para intervenções pontuais.
(3) Inelegível no momento: quando a existência de quaisquer fatores de exclusão
impossibilita os usuários de serem inseridos no programa de reabilitação ou no
acompanhamento, porém, com a adequação desses fatores, tal condição poderá ser modificada
no futuro próximo. Nessa categoria estão os pacientes com instabilidade
clínica; comorbidades inadequadamente diagnosticadas ou controladas, que após
um atendimento médico específico podem ser incluídos. Existem ainda aqueles que
não dispõem de condução para levá-los à instituição. Contudo, com a intervenção
do Estado ou de familiares e amigos, é possível conseguir o transporte, viabilizando
o tratamento. (4) Inelegível: é o paciente que não tem prognóstico de
reabilitação porque já completou o programa em outra ocasião ou em outro serviço;
é aquele cuja família já está adequadamente treinada, ainda que alimentando falsas
expectativas de ganhos somatórios com a realização de outras intervenções; ou aquele
paciente cujas condições clínicas, sociais ou psicológicas definitivamente não permitem
a participação no programa de reabilitação ou em intervenções terapêuticas
pontuais.
Durante a triagem, é
importante a realização de esclarecimentos sobre a impossibilidade de
tratamento permanente, devendo ser apresentada uma previsão de sessões baseadas
em objetivos terapêuticos, na colaboração e participação do paciente e na
natureza da patologia da qual necessita cuidados. Propõe-se, por exemplo, uma
expectativa de 3 meses de terapia para pacientes com paralisia facial, 6 meses
para tratamento de outras doenças neurológicas periféricas, 10 meses para
doenças piramidais (AVC, TRM, TCE, etc), e 12 meses para as doenças
degenerativas/progressivas e extrapiramidais. Apesar de razoáveis, estes prazos
devem ser flexíveis, e o profissional juntamente com o paciente e seu
acompanhante, devem se esforçar para cumprirem os objetivos propostos à
reabilitação neste período.
Finalmente, uma boa
avaliação e um intenso trabalho de orientação, aliados ao empenho do paciente com
o tratamento, servirão como termômetro para o fisioterapeuta poder decidir, com
segurança, uma alta participativa, consciente e eficaz.
Observados estes critérios,
é possível uma maior eficiência no processo de reabilitação dos pacientes
neurológicos, uma vez que tais medidas resultarão em um aumento na qualidade da
assistência, melhor organização das demandas e, consequentemente, maior celeridade
no atendimento daqueles que integram as intermináveis listas de espera.
GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS: Fisioterapeuta
especialista em avaliação cinético funcional, fisioterapeuta do Hospital
Universitário Onofre Lopes – HUOL/UFRN, Fisioterapeuta do Centro de
Reabilitação Adulto – CRA, Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde
do HUOL/UFRN, autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA
BÁSICA, Aluno do curso de Direito da UFRN.
