EXAMES RADIOLÓGICOS NA PRÁTICA DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E NEUROINTENSIVA – PARTE 4: (Radiologics exames on neurologic and neurointensive phisioterapic pratice– Part 4)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

A Tomografia Computadorizada (TC), e a ressonância Magnética (RNM), são atualmente exames de excelência no diagnóstico complementar de diversas enfermidades do sistema nervoso: doenças cerebrovasculares, traumatismos crânios-encefálicos, neoplasias, malformações congênitas e leucopatias. Neste texto, contudo, serão discutidos os aspectos tomográficos (TC), das disfunções cerebrovasculares, as quais podem se classificar primariamente em Hemorrágicas e isquêmicas.

As hemorragias acontecem quando há a ruptura de algum vaso sanguíneo responsável pela irrigação de certa área do cérebro. Elas podem surgir por ocasião da hipertensão arterial, atingindo as áreas da cápsula externa, tálamo, putâmen e ponte; também pela ruptura de aneurismas, geralmente localizados na artéria cerebral média, na artéria cerebral anterior ou no topo da carótida interna; podem acontecer também por rompimento de malformações arteriovenosas, causando sangramentos intracranianos; ou mesmo por um AVC isquêmico reperfundido, fato comum e de alta gravidade; pela hipertensão craniana decorrente dos traumas crânios-encefálicos; pelas neoplasias; dentre outras causas. Um aspecto importante a ser observado nos exames tomográficos, em caso de hemorragias, é a presença de área hiperdensa envolta por zona hipodensa (na fase aguda); e a presença de zona hipodensa ou normal (na fase crônica).

Outra forma de classificar uma hemorragia cerebral é com relação ao sítio do sangramento. Na tomografia computadorizada, pode-se identificar a hemorragia epidural, quando o sangramento acontece entre a calota craniana e a dura-máter, assumindo-se um aspecto biconvexo com discreto efeito de massa sobre o parênquima cerebral; a subdural, quando acontece entre a dura-máter e a aracnóide, assumindo um formato de lua crescente, também com discreto efeito de massa sob o parênquima; a subaracnóide, quando o sangramento ocorre entre a aracnóide e a pia-mater, assumindo um aspecto invaginante pelos sulcos, fissuras e cisternas; a intraparenquimatosa territorial, quando atinge uma área extensa, referente à determinada artéria cerebral; e, finalmente, a hemorragia intra-ventricular, que decorre da contigüidade das lesões hemorrágicas intraparenquimatosas.

 FIGUA 1: TC de crânio mostrando uma hemorragia epidural extensa. Note o formato biconvexo.

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados

FIGURA 2: TC de Crânio mostrando uma hemorragia intraventricular não drenada, em fase aguda. Observe a área hiperdensa envolta por uma zona hipodensa.

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados

Quando há alguma obstrução do fluxo sanguíneo para determinado território cerebral, tem-se a disfunção isquêmica. A isquemia assume, na TC, um aspecto de hipodensidade em uma fase aguda, evoluindo para uma imagem normal na fase crônica.

As doenças cerebrovasculares isquêmicas podem ser lacunares, quando acontece a obstrução de pequenas arteríolas, causando lesões em áreas diminutas, geralmente na cápsula interna, nos núcleos da base ou no tronco cerebral; por microangiopatia, que acontece mais em pacientes diabéticos ou idosos, atingindo áreas de fronteira entre as artérias, que geralmente já são menos perfundidas naturalmente; e finalmente, por infartos venosos, que não respeitam os territórios vasculares arteriais, pois são secundários à trombose dos seios venosos durais, que por conseqüência ocasionam uma congestão venosa extensa e a redução na perfusão cerebral, podendo até culminar com uma hemorragia intraparenquimatosa. Neste caso, a TC mostrará a área cerebral atingida pela isquemia, contudo, o exame de escolha é a angioressonância venosa, pois identifica com maior precisão, o seio venoso obstruído.

FIGURA3: Infarto cerebral por trombose dos seios venosos. Nota-se nesta imagem, a extensa área de isquemia cerebral (hipodensa).

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados.

FIGURA 4: Angioressonância venosa com contraste. As legendas mostram os seios venosos durais.

FONTE: Do autor: Direitos autorais reservados

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REFERÊNCIAS:

Bourjat P, F. Veillon Imagerie radiologique tête et cou. Paris, Vigot. 1995. 

Galhardo, Ivanilton: Propedêutica Neurológica Essencial, Pancaster, 1988.

Organe des sens et peau, nerfs vaisseaux périphériques et. 1er éd. Paris, Maloine. 1977. 

Harnsberger HR, Osborn AG, Ross JS, Moore KR, Salzman KL, Carrasco CR, Halmiton BE, Davidson HC, Wiggins RH. Anatomia Cirúrgica e Diagnóstico por Imagem: cérebro, cabeça e pescoço, coluna. 3 ª ed. Salt Lake City, Utah.Amirsys. 2007. 

Machado, D’ Ângelo: Neuroanatomia Funcional, Atheneu, 1990.

EXAMES RADIOLÓGICOS NA PRÁTICA DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E NEUROINTENSIVA – PARTE 3 RADIOLOGICS EXAMES ON NEUROLOGIC AND NEUROINTENSIVE PHISICOLTERAPIC PRATICE– PART 3

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

RAIO-X DE CRÂNIO:

No rol dos exames radiológicos, o Raio-X simples deveria ser o exame de primeira escolha em muitos casos de pacientes neurológicos, pelo fato de ser mais barato e consequentemente, mais acessível, inclusive para pacientes do SUS.

Contudo, suas imagens bidimensionais, formadas por sobreposição, não traduzem com precisão as localizações e demais detalhes anatômicos das estruturas injuriadas. Esta pobreza de detalhes alia-se à falta de domínio técnico na leitura do exame, tornando-se critérios relevantes na opção do profissional por solicitar, logo de início, exames mais complexos e detalhados, como a Tomografia Computadorizada, ou a Ressonância Nuclear Magnética.

As incidências solicitadas nos Raios-X de crânio são: Ântero-posterior (AP), Perfil e Axial, sendo que esta última pode receber nomes específicos a depender do trajeto que o raio fizer: se ântero-posterior frontal, o axial será chamado de Towne; se ântero-posterior mandibular, será denominado de Hirtz, se póstero-anerior, de Hass.

FIGURA 1: Anatomia radiológica em incidências básicas do Raio-X de crânio/face

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados.

O desconhecimento técnico acerca das possibilidades diagnósticas obtidas a partir do Raio-X simples de crânio leva o profissional a somente solicitá-lo em casos de traumas com fraturas. Contudo, é possível identificar muitas outras alterações radiológicas, como por exemplo, a hipertensão craniana, as assimetrias crânio-faciais e a impressão basilar.

As fraturas são os achados mais comumente diagnosticados pelos raios-x. Nos traumas sem afundamento de crânio, encontrar-se-ão traços de fratura e afastamento das suturas; caso haja afundamento de crânio, aparecerão expressões ósseas para dentro do encéfalo; pode-se observar ainda a presença de artefatos como, por exemplo, estilhaços de bala, nos casos de traumas por armas de fogo. Finalmente, as áreas de calcificações surgem na fase crônica dos traumas, nas áreas de consolidação das fraturas.

Os principais achados radiológicos da hipertensão craniana são: disjunção das suturas; impressões digitiformes e desmineralizadas na sela túrcica; dilatação ou destruição dos orifícios ópticos, dentre outros.

As assimetrias crânio-faciais também são achados comuns nos exames de raios-x, destacando-se os casos de hidrocefalia e do pneumoencéfalo, ambos trazendo como conseqüência clínica o aumento da pressão intra-craniana (PIC); da macrocefalia, com o aumento do tamanho do crânio; da crânioestenose, que consiste no fechamento precoce das suturas, podendo levar a deformidades cranianas ou à microcefalia (Diminuição do tamanho do crânio).

FIGURA 2: Derivação ventricular externa (DVE) para controle da PIC

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados.

Finalmente, a impressão basilar, que é radiologicamente observável quando o processo odontóide do Áxis (C₂) ultrapassa a linha bi-mastoidea. Esta doença pode vir associada à síndrome de Arnold-Chiari.

Figura 3: Raio-X esquemático em incidência PA-axial, evidenciando o processo odontóide do Áxis e a linha bi-mastoidea.

FONTE: Do autor – Direitos autorais reservados.

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REFERÊNCIAS:

1. Galhardo, Ivanilton. Propedêutica neurológica essencial. Rio de Janeiro: Pancaster, 1992.

2. Juhl, J.H. e Crummy, A.B. Interpretação radiológica. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996.

3. Mello Júnior, Carlos Fernando de. Radiologia Básica. Rio de Janeiro : Revinter, 2010.

FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA: MÉTODO KABAT EM PACIENTE CRÍTICO – UTI. (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: method Kabat on critical patient – UTI)

Os exercícios de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva foram desenvolvidos pelo Dr. Herman Kabat, no Instituto Kabat-Kaiser, entre 1946 e 1950, na Inglaterra. Seu método visa obter o máximo potencial de atividade motora em cada esforço voluntário, e o maior número possível de repetições dos respectivos movimentos, para, desta forma, majorar a resposta motora voluntária. (1), (2)

O método Kabat se fundamenta em regras, chamadas de princípios básicos; e compõe-se de diversas técnicas proprioceptivas específicas, facilitadoras da função motora voluntária. Na figura a seguir estão ilustrados os componentes do método.

FIGURA 1: Desenho esquemático do método Kabat.

FONTE: do autor (Direitos autorais reservados).

Inicialmente, a FNP foi indicada para tratamento de pacientes com poliomielite. Hoje, observa-se uma ampliação significativa de suas indicações terapêuticas, seja pelo aumento no espectro de entidades nosológicas indicadas, ou pela precocidade de sua indicação; salvaguardando, obviamente, para a segurança do paciente, alguns cuidados à realização dos exercícios, suspendendo-os ou restringindo-os em casos de: fraturas, osteoporose avançada, deformidades articulares, tromboses venosas, instabilidade hemodinâmica, disfunções respiratórias (descompensadas ou sem o suporte ventilatório necessário), tromboembolismo pulmonar, hipertensão craniana*, febre (processo infeccioso), dores agudas que prejudiquem o exercício, escaras**, etc. (1), (2)

FIGURA2: FNP em paciente com BIPAP.

FONTE: do autor (Direitos autorais reservados)

O doente crítico pode ser bastante beneficiado com a fisioterapia motora, sobretudo, quando esta é incrementada com técnicas de cinesioterapia neurofuncional, como é o exemplo da FNP, mesmo que sua doença de base não seja neurológica. Estes pacientes, por permanecerem restritos ao leito, muitas vezes por períodos prolongados, começam a apresentar disfunções neuromusculares, pela falta de estímulos sensoriais e motores; prejuízos na absorção de nutrientes de sua dieta, pela redução do trânsito intenstinal; aumento das citocinas inflamatórias, pela inatividade; dentre outros óbices. Estes fatores contribuirão para o enfraquecimento muscular generalizado, o conseqüente aumento no tempo de ventilação mecânica e, finalmente, de permanência na UTI. (3)

Needham et al, descrevem critérios que devem ser observados ao se iniciar uma fisioterapia motora no paciente de UTI: o critério neurológico, destacando-se os níveis de consciência e de sedação; o cárdio-respiratório, no qual deve-se observar instabilidades; e finalmente, outros critérios clínicos, observando-se presença de distintas doenças limitantes ao exercício, como a TVP, as infecções, etc. (3).

FIGURA 3: Critérios para início do treino motor em pacientes críticos (UTI)

FONTE: adaptado de Needham et al, (2009)

Ainda propõem parâmetros para a evolução dos procedimentos cinesioterapeuticos, descritos em um protocolo composto por cinco níveis de dificuldade, que progridem desde a admissão do paciente (inconsciente ou sedado) na UTI, até a deambulação assistida, conforme ilustra o quadro a seguir. (3)

FIGURA 4: Proposta de evolução da fisioterapia motora no paciente crítico (UTI).

FONTE: adaptado de Needham et al, (2009)

Deste modo, a fisioterapia motora, sobretudo a neurofuncional, vem ganhando espaço nas unidades de terapia intensiva. Arriscando-se, até a citação de um neologismo: “Fisioterapia Neurointensiva”.

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Fisioterapeuta, formado pela UFRN, especialista em avaliação cinético-funcional, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes-HUOL e do Centro de Reabilitação Adulto-CRA, preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN, autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

REFERÊNCIAS:

(1)  MEDEIROS, Gleidson Franciel Ribeiro de: Guia Ilustrado de Cinesioterapia Neurológica Básica, Casa do Cordel, Natal, 2011, 120p.

(2)  ADLER, Suzan S; BECKERS, Dominick; BURK, Math.: PNF – Facilitação neuromuscular propriocepti-va – um guia ilustrado. Manole, São Paulo, 257p. 1999

(3)  Needham DM, et al (2009) Early Mobilization of Critically Ill Patients: Reducing Neuromuscular Complications After Intensive Care. Contemporary Critical Care, 6 (9):1-12

EXAMES RADIOLÓGICOS NA PRÁTICA DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E NEUROINTENSIVA – PARTE 2 RADIOLOGICS EXAMES ON NEUROLOGIC AND NEUROINTENSIVE PHISICOLTERAPIC PRATICE– PART 2

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Os raios-X consistem em uma radiação eletromagnética ionizante, formada por partículas chamadas quantum ou fóton, que se agrupam em pacotes de energia com um curto comprimento de onda e alto poder de penetração nos mais diversos materiais. No corpo humano, além da penetração tecidual, os raios-x produzem outros dois efeitos: estocásticos, aqueles que resultam de uma exposição crônica freqüente, mesmo que seja em baixa intensidade (câncer, mutação genética); e determinísticos, que resultam de uma exposição aguda a altas doses de radiação (morte celular, queimaduras, esterilidade, catarata).

A formação das imagens radiológicas ocorre a partir da impressão de determinado objeto, pelos raios-x, em uma chapa fotográfica especial. O corpo, ao ser colocado entre o raio e o filme, terá seus componentes gravados, em imagem bidimensional, na película. Quando se tratar de um objeto com profundidade considerável, as figuras de suas estruturas internas aparecerão sobrepostas umas às outras.  

Quanto maior a exposição do filme ao raio, mais escura será a sua marca. Assim, a atenuação dos raios-x ao passarem através de determinado material, que acontece proporcionalmente inversa à sua densidade, provoca diferenças nas tonalidades da impressão do filme. Em áreas mais densas, por onde os raios ultrapassam menos, a impressão fica mais branca; apresentando-se mais escura, em áreas de baixa densidade. Deste modo, reproduz-se, em escala de cinza e de forma verossímil, o objeto fotografado. (Figura 1)

FIGURA 1: RELAÇÃO ENTRE DENSIDADE TECIDUAL, PENETRAÇÃO DOS RAIOS-X E TONALIDADE DA IMAGEM RADIOLÓGICA

FONTE: do autor (Direitos autorais reservados)

Alguns fatores interferem na formação da imagem radiológica: espessura e densidade da área avaliada, determinando a quantidade de exposição do filme aos raios; presença de movimento durante o exame, que, similarmente a uma fotografia comum, causará um efeito de borramento da imagem, o qual pode ser minimizado com a redução do tempo de exposição do filme ao raio; dispersão, controlada por mecanismo da própria máquina; ampliação da imagem, variando conforme a distância que o alvo é colocado da fonte de raios-x; distorções das imagens, ocorrendo de acordo com o posicionamento do raio em angulações diversas.

Desta forma, para se obter uma imagem radiológica é pertinente observar, basicamente, duas técnicas: a exposição e a incidência de projeção. A primeira diz respeito à quantidade de raio ao qual a região avaliada foi exposta, geralmente usando-se determinadas estruturas em filmes anteriores como referência (Figura 2), então, a imagem será classificada como sub-penetrada, adequadamente penetrada ou super-penetrada. Por corolário, a incidência refere-se ao trajeto que o raio fará ao ultrapassar a área avaliada até atingir o filme, sendo os mais comuns: Ântero-Posterior (AP), o raio penetra na região anterior e o filme é posicionado posteriomente; Póstero-Anterior (PA), o raio penetra pela região posterior do corpo e o filme é posicionado anteriormente; Perfil, o raio penetra lateralmente e o filme é posicionado no lado oposto; Oblíqua, o raio penetra lateralmente o corpo em uma angulação aguda; Axial, o raio penetra o corpo anteriormente ou posteriormente em uma angulação aguda; dentre outras.

FIGURA 2: RAIO-X DE PULMÃO EM DIVERSOS GRAUS DE EXPOSIÇÃO

                                     Imagem sub-penetrada  Adequadamente penetrada   Super-penetrada.

FONTE: do autor (Direitos autorais reservados)

REFERÊNCIAS:

1. Juhl, J.H. e Crummy, A.B. Interpretação radiológica. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996.

2. Educação, Conselho Nacional de. Resolução Nº 04. s.l. : Artigo 5º, VI.

3. Mello Júnior, Carlos Fernando de. Radiologia Básica. Rio de Janeiro : Revinter, 2010.

EXAMES RADIOLÓGICOS NA PRÁTICA DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL E NEUROINTENSIVA – PARTE 1 (RADIOLOGICAL EXAMINATIONS IN THE NEUROFUNCTIONAL AND NEUROINTENSIVE PHYSICAL THERAPY'S PRACTICE - PART 1)

GLEIDSON FRANCIEL RIBEIRO DE MEDEIROS. Especialista em Avaliação Fisioterapêutica pela UFRN, Fisioterapeuta do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN); Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação Adulto (Secretaria de Saúde do Estado do RN); Preceptor da Residência Multiprofissional em Saúde do HUOL/UFRN. Autor do livro: GUIA ILUSTRADO DE CINESIOTERAPIA NEUROLÓGICA BÁSICA.

Os exames complementares são aqueles que se somam aos dados da anamnese e do exame físico para auxiliarem na confirmação das hipóteses diagnósticas e das propostas terapêuticas. Estes exames podem ser classificados didaticamente em grupos: Laboratoriais, de imagem, biópsias, etc. (1)

Diversos profissionais da área da saúde são habilitados a solicitarem os exames complementares. Dentre eles destacam-se os médicos, os fisioterapeutas, os fonoaudiólogos, os nutricionistas, e outros. Contudo, para solicitá-los, faz-se necessário que o profissional observe alguns critérios como: real necessidade do exame para auxílio diagnóstico e, consequentemente, terapêutico; domínio técnico para prescrevê-lo e interpretá-lo adequadamente; e finalmente, a habilitação legal, autorizando os profissionais, conforme suas competências, a solicitarem e interpretarem os referidos exames de acordo com os critérios específicos de suas áreas.

A Resolução. Nº 04, do CNE, art. 5º, VI, enumera como competência do fisioterapeuta:

”Realizar consultas, avaliações e reavaliações do paciente, colhendo dados, solicitando, executando e interpretando exames propedêuticos e complementares. O fisioterapeuta pode, inclusive, solicitar exames laboratoriais, desde que sejam para esclarecer diagnóstico e condutas fisioterápicas”.  (2)

Resta claro, conforme o elucidado, que para a consecução do fisiodiagnóstico de pacientes neurológicos, o fisioterapeuta encontra-se devidamente autorizado a solicitar determinados exames complementares, dos quais, destacam-se os de imagem: raios-X, tomografia computadorizada, ressonância magnética, mielografia, angiografia cerebral, etc.

Tais exames podem ser didaticamente classificados de acordo com a fonte de energia que os produzem. Sumariamente, é possível elencá-los em: Exames de fontes ionizantes, como o raio-X, a tomografia computadorizada e a angiografia; os de fontes eletromagnéticas, destacando-se a ressonância magnética e a ângio-ressonância; e ainda, os de fontes mecânicas, como a ultra-sonografia. (1)

FIGURA 1: ESCALONAMENTO DAS FONTES DE ENERGIA

FONTE: O Autor (Direitos autorais reservados)

A interpretação neurofuncional de exames radiológicos deve ser composta pela associação de diversos conhecimentos técnico-científicos de domínio do fisioterapeuta: a anatomia radiológica, a fisiopatologia, a semiologia (imaginologia) e a plasticidade neural (neuroplasticidade). (3)

Certamente, o domínio científico do fisioterapeuta neurofuncional ou neurointensivista é imprescindível para uma correta prescrição e leitura dos exames radiológicos, sobretudo na área de atuação hospitalar, facilitando assim, fisiodiagnósticos mais céleres e precisos e, consequentemente, o delineamento mais seguro de condutas cinesioterápicas.

REFERÊNCIAS:

1. Juhl, J.H. e Crummy, A.B. Interpretação radiológica. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996.

2. Educação, Conselho Nacional de. Resolução Nº 04. s.l. : Artigo 5º, VI.

3. Mello Júnior, Carlos Fernando de. Radiologia Básica. Rio de Janeiro : Revinter, 2010.

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